Приложение 6

(обязательное)

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Минздрав РФ Медицинская документация

Название учреждения Форма № 362у-86

Утв. Минздравом СССР 30.09.86 г.

№ 1303

АКТ расследования профессионального заболевания (отравления)

1. Дата составления ___________________________________________________________

(день, месяц, год)

2. Место составления __________________________________________________________

(республика, край, область, автономный округ,

____________________________________________________________________________

район, город, рабочий поселок)

3. Наименование предприятия __________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации,

____________________________________________________________________________

учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность - министерство,

____________________________________________________________________________

ведомство, объединение)

4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской ________________________________

5. _________________ комиссией в составе _______________________________________

(дата расследования) (ФИО, должность, место работы)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

проведено расследование случая профессионального заболевания (отравления) и установлено: _________________________________________________________________

6. Дата и время происшествия __________________________________________________

(число, месяц, год, час, минуты)

7. Дата поступления в СЭС извещения о случае заболевания (отравления)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(день, месяц, год, час)

8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Заболевание (отравление) выявлено: при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10.

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Возраст (полных лет)	Профессия, должность	Стаж работы			Диагноз (предварительный, окончательный)		Состояние на момент расследования (трудоспособен на своей работе, переведен на другую работу, находится на амбулаторном лечении, госпитализирован или переведен на инвалидность, умер)	Примечание
					в данной профессии	в данном цехе (на участке, в отделе и т.д.)	в условиях воздействия вредных производственных факторов, вызвавших заболевание (отравление)
								основной	сопутствующий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих обстоятельствах и условиях: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

(дается детальное описание конкретных факторов несоблюдения

____________________________________________________________________________

технологических регламентов производственного процесса, нарушения

____________________________________________________________________________

паспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,

____________________________________________________________________________

рабочего инструментария, нарушения режима труда: аварийной ситуации,

____________________________________________________________________________

выхода из строя защитных средств и механизмов систем вентиляции,

____________________________________________________________________________

экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха,

____________________________________________________________________________

несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии,

____________________________________________________________________________

отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной защиты,

____________________________________________________________________________

несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего

____________________________________________________________________________

инструментария, неэффективности работы систем вентиляции,

____________________________________________________________________________

кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СИЗ,

____________________________________________________________________________

отсутствия мер и средств спасательного характера и др.)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12. Непосредственной причиной профессионального заболевания (отравления) послужило длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), многократное (однократное) воздействие на организм человека следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть):

12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли) средняя _________________________ максимальная ______________________________________

____________________________________________________________________________

12.2. Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами (концентрация вещества ____________) средняя ___________________________________ максимальная ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры ________________________

____________________________________________________________________________

пониженная (средние и максимальные температуры ______________________________, температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны).

12.4. Повышенный уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.5. Повышенные уровни общей или локальной вибрации (параметры по частотной характеристике корректированные или корректированные эквивалентные) ____________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.6. Повышенный уровень инфразвуковых колебаний, ультразвука, электромагнитных излучений __________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.7. Повышенное, пониженное барометрическое давление (параметры давления в рабочей зоне и его изменения, время воздействия на организм) ______________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха (параметры) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.9. Повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры и виды излучения) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации (параметры)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.11. Контакт с источниками инфекционных заболеваний (указывается наименование заболеваний) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

12.12. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.000-74) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

13. ФИО, должность лиц, ответственных за организацию работы и контроль за выполнением санитарно-гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники безопасности в цехе, на участке _________________________________________

____________________________________________________________________________

13.1. Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось) ___________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

14. ФИО, должность лиц, ответственных за непосредственное выполнение санитарно-гигиенических правил и норм, правил охраны труда и техники безопасности __________

____________________________________________________________________________

14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось) ___________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

15. На основании результатов расследования комиссией установлено, что настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с числом заболевших (пострадавших) _________ человек возник в результате ____________________________

____________________________________________________________________________

(указываются конкретные обстоятельства и условия)

____________________________________________________________________________

непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило ___________________

____________________________________________________________________________

(указывается конкретный вредный производственный фактор)

____________________________________________________________________________

Ответственность за возникновение данного случая профессионального заболевания (отправления) возлагается: прямая на ____________________________________________

____________________________________________________________________________

(ФИО, должность)

____________________________________________________________________________

которыми не выполнялись требования ___________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать конкретно наименование нормативных документов и пунктов)

____________________________________________________________________________

косвенная на _________________________________________________________________

(ФИО, должность)

которым не обеспечено выполнение требований ___________________________________

____________________________________________________________________________

(указать наименование нормативных документов и пунктов)

16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний (отравлений) предлагается _____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указываются ФИО, должность лица, которому адресуется

____________________________________________________________________________

предложение, дается конкретная формулировка организационных, технических и

____________________________________________________________________________

санитарно-профилактических мероприятий, указывается срок их выполнения)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии __________________________

__________________________

__________________________