Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

(ХСНI–IIФКпоNYHA)инеишемической(ХСНIIФКпоNYHA)кардиомио- патиейсФВлевогожелудочка≤30%иQRS≥130мс.Первичнаяконечная точкабыладостигнутау 17,2%пациентовв группеСРТ+ИКДпосравнениюс25,3%вгруппеИКД:снижениена34%рискаразвитиясобытия, связанного с ХСН, или смерти (ОР в группе СРТ+ИКД: 0,66; p=0,001). Комбинация СРТ+ИКД привела к значительному снижению (на 41%) рискаразвитиясобытий,втовремякакнебылоотмеченозначительной разницывсмертностимеждугруппами.

БóльшаяэффективностьСРТ+ИКДотмеченаупациентовсширокимQRS(≥150мс)иуженщин,чемумужчинипациентовсQRS<150мс. Дальнейшийанализвыявил,чтопациентысблокадойлевойножкипучка Гиса (БЛНПГ), составляющие до 70% из включенных в исследование, показализначительноеулучшениеотлеченияСРТ+ИКД,втовремякак пациентысширокимкомплексомQRSиблокадойправойножкипучка Гиса(БПНПГ)илинарушениемвнутрижелудочковойпроводимости(НВП) (независимоотшириныQRS)непродемонстрировалиснижениячастоты первичных событий [52, 53]. Значение БЛПГ и удлинения QRS≥150 мс для предсказания обратимости ремоделирования левого желудочка былодоказанотакжеспомощьюмультивариантногоанализа[54].Эти жепараметрыоказалисьсредишести,предсказывавших«суперответ» (увеличение ФВ≥14.5%) на СРТ [55]. БЛНПГ была основным параметром,предсказывающимуменьшениеобщейсмертностивэтойгруппе больных[56].

ВисследованиеRAFT(Resynchronization/DefibrillationforAmbulatory Heart Failure Trial) [36] было рандомизировано 1798 пациентов с ХСН II–IIIФКпоNYHA,сФВлевогожелудочка≤30%ипродолжительностью базовогокомплексаQRS≥120мсилистимулированногоQRS≥200мсвсоотношении1:1наимплантациютолькоИКДилиИКД+СРТ.Аналогично

сисследованиемMADIT-CRTпервичнойконечнойточкойбылаопреде- ленаХСН,потребовавшаягоспитализации,илисмерть.Рискпервичной конечнойточкибылзначительноснижен— ​на25%(ОР:0,75;p<0,001),

с40,3%вгруппеИКДдо33,2%вгруппеИКД+СРТ(рис.2).Втожесамое время смертность также снизилась до 25% (ОР: 0,75; p=0,003) с 26,1% вгруппеИКДдо20,8%упациентовгруппыИКД+СРТ.ПосколькувисследованиеRAFTбыливключены80%пациентовсФКIIпоNYHAи20%

сФКIII,авторыпровелидополнительныйанализвэтихдвухподгруппах, которыйпоказал,чтокогдаанализограничивалсятолькопациентамиФКII поNYHA,снижениесердечныхсобытийбыловсеравнозначительным:на 27%снизиласьчастотапервичныхконечныхточек,на29%—смертности​ .

111

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

ДополнительныйанализподгрупппродемонстрировалбóльшуюэффективностьИКД+СРТупациентовсдлительностьюкомплексаQRS≥150 мс,чемприQRS<150мсиупациентовсБЛНПГвсравненииспациентами

сБПНПГ, НВП и со стимулированным QRS. Женщины также показали бóльшуюэффективностьпосравнениюсмужчинами.

Такимобразом,результатыпроведенныхмногоцентровыхисследованийпродемонстрировалиэффективностьСРТубольныхснезначительнойиумереннойклиническойвыраженностьюХСН,сниженной ФВ левого желудочка и удлинением комплекса QRS. Это нашло свое отражениевновойредакциипоказанийкСРТ,рекомендованныхевропейскимииамериканскимиэкспертами.

Вмета-анализе,построенномнапятирандомизированныхмного-

центровыхисследованиях(COMPANION,CARE-HF,MADIT-SRT,REVERSE, RAFT –5813 больных-), где оценивалось взаимосвязь длительности комплексаQRSсэффектамиСРТ,былопродемонстрированодостоверноеснижениеколичествакомплексныхклиническихточек(смертьили госпитализацияпоповодуХСНидр.)тольковгруппепациентовсширо- ким(более150мс)QRS—на​ 40%(p<0,001).Приумеренномувеличении длительностиQRSдостоверноговлиянияСРТнаклиническиесобытия продемонстрированонебыло[57].

Этиданныенашлисвоеподтверждениевдругоммета-анализе[58]. ДляоценкивлиянияморфологииQRSнаэффектыСРТбылииспользованыданныечетырехрандомизированныхмногоцентровыхисследований

(COMPANION,CARE-HF,MADIT-SRTBRAFT)с участием5356больных.

Былопоказано,чтотолькопациентысБЛПГпродемонстрировалиснижениечастотыдостижениякомплекснойклиническойточки(смертьили госпитализация по поводу ХСН и др.) неблагоприятных клинических событий(на36%,p=0,00001).Ниупациентовсблокадойправойножки пучкаГиса,ниу пациентовс другиминарушениямимежжелудочковой проводимоститакогоэффектанебылоотмечено[59].

Мета-анализ5многоцентровыхисследований,включающий4317 пациентовсNYHAФКI/IIпродемонстрировалболеенизкуюобщуюсмертностьубольныхсСРТпосравнениюсбольнымисимплантированными ИКД(на29%,p=0,04),меньшуючастотугоспитализацийпоповодуХСН (на 32%,p<0,001),достовернобольшееувеличениеФВиуменьшение объемалевогожелудочка.УпациентовIIФКСРТассоциироваласьсдостоверно более низким значением комплексного показателя «смерт- ность-госпитализация» (на 27%, p<0,001), бессимптомные пациенты

сI ФКпродемонстрировалисниженныйрискгоспитализации(на 43%,

112

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

p=0,04)безотличиявуровняхсмертности.Былсделанвыводотом,что у пациентовс NYHAФКI/IIСРТуменьшаетобщуюсмертность,уменьшаетколичествогоспитализацийпоповодуХСНиулучшаетФВлевого желудочка.Однаковподгруппемалосимптомныхбольныхнеобходимо взвешеннооцениватьрискипользувмешательства[60].

III.4.Обэффективностисердечнойресинхронизацииубольных сфибрилляциейпредсердий

Возникаетвопросовозможностииспользованиябивентрикулярной стимуляции у больных ХСН с фибрилляцией предсердий. Данные литературыиопытведущихцентровсвидетельствуетоположительном эффектеСРТутакихбольных[17,61,62,63].

Отмечаются: уменьшение класса сердечной недостаточности, улучшение качества жизни, увеличение дистанции шестиминутной ходьбы,увеличениеФВлевогожелудочка,благоприятныйэффектСРТ на ремоделирование левого желудочка, уменьшается размер левого предсердия[64].

Положительные эффекты СРТ у больных с постоянной формой фибрилляциипредсердийсохранялисьвтечениедлительного(4года) сроканаблюдения.Причемэтиэффектыбылиболеевыраженнымиутех больных,комубылапроведенааблацияАВ-соединения[65].Болеенизкая смертностьутакихбольныхтакжебыласвязанаспроведениемаблации [66].Важноубольныхсфибрилляциейпредсердийобеспечитьвысокий уровень эффективной бивентрикулярной стимуляции (более 95% от всехсердечныхциклов).Этосущественнооблегчаетсяприпроведении аблацииАВ-соединения.

Представляютсяинтереснымиданныеотом,чтоСРТсамапосебе предупреждаетпоявлениехроническойфибрилляциипредсердийубольныхс ХСН,вероятно,засчетуменьшенияремоделированиямиокарда иулучшенияегофункциональногосостояния[67].

НафоневцеломположительнойоценкиСРТубольныхсфибрилля- циейпредсердийрезультатымета-анализа,кудабыливключеныданные 23исследований(7495пациентовсСРТ,у25,5%изкоторыхбыладиа- гностированафибрилляцияпредсердий,среднийсрокнаблюдения—33​ месяца),свидетельствуютотом,чтопациентысфибрилляциейпредсердийимеютболеевысокийрискплохогоответанавмешательствоиболее высокуюобщуюсмертность.Фибрилляцияпредсердийассоциируется сменьшимулучшениемкачестважизни,меньшимувеличениемдистанции 6-минутнойходьбы,менеевыраженнойпозитивнойдинамикойконечного

113

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

систолического объема, но не ФВ левого желудочка. Таким образом, положительныеэффектыСРТослабляютсяприналичиифибрилляции предсердий.ПроведениеабляцииАВсоединенияутакихбольныхможет улучшитьрезультатыСРТ[68].

Поданнымдругогомета-анализа,проведениебивентрикулярной, анеправожелудочковойкардиостимуляцииубольныхсфибрилляцией предсердий после абляции АВ-соединения достоверно уменьшает количествогоспитализацийпоповодуХСНи ассоциируетсяс лучшей динамикойФВлевогожелудочка[69].

III.5.СердечнаядиссинхронияиСРТубольных симплантированнымикардиостимуляторами

КлиническиеисследованияупациентовсимплантированнымиЭКС по причине дисфункции синусового узла или атрио-вентрикулярного блокаподчеркиваютфакт,чтожелудочковаямеханическаядиссинхрония, вызваннаяправожелудочковойапикальнойстимуляциейассоциируется сувеличениемпроявлениязаболеванияисмертностивдолгосрочном периоде.Этиклиническиеданныеподтверждаютрезультатыпатофизиологическихисследований,указывающихнато,чтоправожелудочковая апикальнаястимуляциявызываетнарушениясократительнойфункции желудочков,уменьшаетнасоснуюфункциюиприводиткгипертрофии миокардаиегоультраструктурнойпатологии[70].

Проведенное многоцентровое рандомизированное проспективноедвойноеслепоеисследованиеPACE,кудабыловключено177

ОМТ

Рандомизация ОМТ+СРТ

ОМТ+СРТ- Д

Результат:

OMT+CPT-Д снижает смертность на 43%

ОМТ: бета-блокаторы ингибиторы АПФ/ангиотензиновых рецепторов спиронолактон диуретики

+/- дитоксин

Рис.3.ДизайнирезультатыисследованияCOMPANION.

114

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

пациентовсостандартнымипоказаниямик антибрадикардитической стимуляциии нормальнойФВлевогожелудочка,89изкоторыхпроводилибивентрикулярную,а 88 — изолированную​ правожелудочковую стимуляцию, продемонстрировало достоверное более низкую ФВ левого желудочка и увеличение конечного систолического объема левогожелудочкачерез12месяцевнаблюдениявгруппесправожелудочковойкардиостимуляцией.Инымисловами,у пациентовс исходно нормальнойсистолическойфункциейпроведениестандартнойправожелудочковойкардиостимуляцииприводитк левожелудочковому ремоделированию и ухудшению функции левого желудочка. Этот неблагоприятный эффект может быть предупрежден с помощью бивентрикулярной кардиостимуляции [71].

Правожелудочковаястимуляцияассоциируетсясдиссинхронией левогожелудочкапочтиу50%пациентовпослепроведенияАВ-аблации по поводу фибрилляции предсердий. У больных с нормальной систолической функцией, нуждающихся в имплантации ЭКС, апикальная правожелудочковая стимуляция приводит к уменьшению ФВ левого желудочка.ЭтинегативныеэффектымогутбытьпредупрежденыспомощьюСРТ.

ПрирешениивопросаокардиостимуляцииупациентовсХСН,нуждающихсявИКДдляпервичнойивторичнойпрофилактикивнезапной смерти,рекомендуетсяприменятьиндивидуальныйподход[72].

Вцеломследуетотметить,чтохотяприменениеСРТу пациентов

споказаниямикантибрадикардитическойстимуляциитребуетусиления своегообоснования[73],СРТутакихбольныхможетрассматриваться какальтернативаправожелудочковойстимуляции[74].

III.6.Окомбинациисердечнойресинхронизации

иимплантируемыхкариовертеров-дефибрилляторов

Было показано, что внезапная смерть является, по сути, главной причинойсмертностибольныхсХСН.Взависимостиотвыраженности недостаточности кровообращения от 33 до 64% больных с ХСН уми- раютпопричиневнезапнойсмертииз-зафатальныхнарушенийритма сердца[75].

Несколько рандомизированных многоцентровых исследований продемонстрировализначениеимплантациикардиовертера-дефибрил- лятора(ИКД)дляпрофилактикивнезапнойсмертиубольныхсХСН.Ниже приведеныданныеонаиболеекрупныхизэтихработ.

115

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

ВисследованиеMADIT-IIбыловключено1232больныхспостин- фарктным кардиосклерозом, с ФВ левого желудочка ≤ 30%, которые былиразделенынадвегруппы.Первойгруппебылиимплантированы ИКД,втораянаходиласьнаобычнойтерапии.Срокнаблюдениясоставил20месяцев.Быловыявлено,чтовгруппесИКДобщаясмертность достоверноуменьшиласьна31%,ипроизошлоэтовосновномзасчет уменьшенияслучаеввнезапнойсмерти[76,77].

ВисследованиеSCD-HeFTбылвключен2521пациентс ХСНII–III класса по классификации NYHA с ишемической или неишемической дилатационной кардиомиопатией и ФВ левого желудочка менее 35%. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: получавших традиционную лекарственную терапию, получавших амиодарон, и пациенты

сИКД. Причем 87% больных в качестве базовой терапии получали ингибиторы АПФ или ингибиторы к рецепторам ангиотензина, а 78% больных—β​-блокаторы.Врезультатеамиодароннепродемонстрировал положительногоэффектавотношениисниженияобщейсмертностипо сравнениюсконтрольнойгруппой,втовремякакгруппасИКДпоказала достоверноеснижениесмертностина23%[78].

ВисследованиеCOMPANION(рис.3)быловключено1520пациентов,

сумеренновыраженнойиливыраженнойсердечнойнедостаточностью (классIIIилиIVпоклассификацииNYHA),длительностьюQRSболее120 мс,длительностьюинтервалаPRболее150мс,ФВлевогожелудочка≤ 35%;конечнымдиастолическимдиаметромлевогожелудочка≥60мм, наличиемкакминимумоднократнойгоспитализациивсвязисХСНвтечение последнего года или амбулаторного посещения с внутривеннымвведениеминотропныхпрепаратов,иливнутривенноговведения препаратоввусловияхнеотложнойпомощипациентамсХСНIVкласса при отсутствии прямых показаний для ИКД или ЭКС. Пациенты были рандомизированыв триразличные группы. Первую группу составили пациенты,получающиеоптимальнуюмедикаментознуютерапиювсвязи

ссердечнойнедостаточностью(β-блокаторы,диуретики,ингибиторы АПФ,блокаторырецепторовангиотензинаII,спиронолактон,и/илидигоксин).Вторуюгруппусоставилипациентысоптимальноймедикаментозной терапиейплюсСРТ.Втретьюгруппувходилипациентысоптимальной медикаментознойтерапиейплюсСРТ-ИКД.Срокнаблюдениясоставил12 месяцев.Былопоказанодостоверноеснижениеобщейсмертностина36% вгруппебольныхсХСН,комубылиимплантированыкомбинированные СРТ-ИКДустройства,а такжепосравнениюсгруппойлекарственной терапии произошло снижение: риска достижения комбинированной

116

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

точки«смертностьилигоспитализацияпоповодусердечно-сосудистых причин»на28%;рискадостижениякомбинированнойконечнойточки «смерть или госпитализация по поводу сердечной недостаточности» на40%;снижениеколичествагоспитализацийв связис ХСНна39,5%. Кроме того, общее количество госпитализаций снизилось на 19,3% вгруппеСРТ-ИКД.

Напрактикенередкоприходитсярешатьвопрос:какоеустройство имплантироватьконкретномубольномусХСН:СРТ-ЭКСилиСРТ-ИКД? Применениеобеихразновидностейимеетдостаточнуюдоказательную базу,поэтомуврекомендацияхESCотсутствуюткакие-либопреференции всторонутогоилииногоустройства(заисключениемпациентовсоIIФК поNYHA,комупредпочтительнееимплантировать комбинированные системы).Однакоданныебольшогоевропейскогообзорногорегистра свидетельствуютоболеенизкойсмертностиубольныхскомбинированнымиустройствами[79].Болеедорогиеи сложныекомбинированные системывбольшеймереследуетпредпочестьубольных,нуждающихся вовторичнойпрофилактике,илипервичнойпрофилактикевнезапной смерти при отсутствии выраженной коморбидности и относительно молодом возрасте [80]. Однако выделение субпопуляций пациентов сточнымипоказаниямидляимплантациитехилииныхсистемтребует дополнительныхнаучныхдоказательств[81].

III.7.ПоказаниядляСРТ

Внастоящеевремя,показаниядляСРТотраженывдействующих ЕвропейскихКлиническихрекомендациях2013,2015и2016 гг.[82–84]. Изменениявпоследнемдокументе[84]коснулись,преждевсего,дли- тельностиQRSкомплекса.Вследствиемета-анализапятирандомизи- рованных,контролируемыхисследований,включившего3782пациента [85]ианализаподгруппвисследованииEchoCRT[86],сталоочевидным, чтовгруппепациентовсдлительностьюQRS120–130мсдоказательств эффективности СРТ найдено не было. Данный факт получил отражениевКлиническихРекомендациях2016года[84].Порезультатамряда раннихработ[69,87,88],иболеепозднегоисследованияBLOCKHF[89], появилась,инашласвоеразвитиедоказательнаябазадляпервичного примененияСРТупациентовсХСН(ФКI,II,IIIпоNYHA),нуждающихся в длительной стимуляции, вследствие АВ-блокады,либодругой брадикардии.Упомянутыеисследованияпоказали,чтобивентрикулярная стимуляция имеет неоспоримые преимущества по сравнению с правожелудочковой стимуляцией, вследствие чего класс показаний для

117

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

СРТуданнойкатегориипациентовбылподнятсоIIaклассадопервого. Необходимостьвзаменедлительнойправожелудочковойстимуляции наСРТ,припрогрессированииХСН,такжеимеетзначительнуюдоказа- тельнуюбазу[90–106],вследствиечего,данноепоказаниедолжнобыть представленомаксимальновысокимклассомпоказаний.

Таблица.1.

Рекомендациидляприменениясердечной ресинхронизирующейтерапииупациентовсхронической сердечнойнедостаточностьюисинусовымритмом

		Класс	Уровень
	Показания	рекомен-	доказан-	Ссылка
		даций	ности
	СРТрекомендованадлясимптомныхпациентовсХСН,
	RS-морфологиейБЛНПГ,длительностьюQRS≥150мс,		A	33–44,
	ФВЛЖ≤35%нафонеоптимальноймедикаментознойтерапии	I		49–51,
	сцельюуменьшениясимптоматики,сниженияморбидности			107–110
	ирискасмерти.
	СРТрекомендованадлясимптомныхпациентовсХСН,
	QRS-морфологиейБЛНПГ,длительностьюQRS130–149мс,		B
	ФВЛЖ≤35%нафонеоптимальноймедикаментознойтерапии	I		108,111
	сцельюуменьшениясимптоматики,сниженияморбидности
	ирискасмерти.
	СРТдолжнабытьрассмотренадлясимптомныхпациентов
	сХСН,QRS-морфологией,несоответствующейБЛНПГ,			33–44,
	длительностьюQRS≥150мс,ФВЛЖ≤35%нафонеоптимальной	IIa	B	49–51,
	медикаментознойтерапиисцельюуменьшениясимптоматики,			107–110
	сниженияморбидностиирискасмерти.
	СРТможетрассматриватьсядлясимптомныхпациентовсХСН,
	QRS-морфологиейнесоответствующейБЛНПГ,длительностью		B
	QRS130–149мс,ФВЛЖ≤35%нафонеоптимальноймедикамен-	IIb		108,111
	тознойтерапиисцельюуменьшениясимптоматики,снижения
	морбидностиирискасмерти.
	СРТнерекомендованадляпациентовсХСНидлительностью	III	А	86,108,
	QRSменее130мс.			112,113

РешениевопросаовыборетипаустройстваСРТ-ЭКСилиСРТ-ИКД, должно основываться на существующих показаниях для проведения ИКД-терапии и детальном обсуждении данного вопроса с пациентом иегородственниками,сучетомпользыотимплантацииИКД,ивозможных осложнений,и последствий,связанныхс необходимостьюизменения жизненного уклада, ситуаций, требующих деактивации ИКД, а также возможностинаблюдениязапациентомидеактивацииИКД.

118

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

Таблица.2.

Рекомендациисердечнойресинхронизирующейтерапии

упациентовсхроническойсердечнойнедостаточностью,

сфибрилляциейпредсердийилиспоказаниями

кпостояннойкардиостимуляции

		Класс	Уровень
	Показания	рекомен-	доказан-	Ссылка
		даций	ности
	СРТдолжнабытьрассмотренадляпациентовсХСН,III–IVФКпо
	NYHA,длительностьюQRS≥130мс,ФВЛЖ≤35%,
	сфибрилляциейпредсердийнафонеоптимальной			87,
	медикаментознойтерапиисцельюуменьшениясимптоматики,	IIa	B
				114–117
	сниженияморбидностиирискасмерти.Пациентамдолжнабыть
	обеспеченапостояннаябивентрикулярнаястимуляция
	сэффективнымзахватомжелудочков.
	ПациентамсСРТифибрилляциейпредсердийвслучае			65,
	неэффективнойбивентрикулярнойстимуляцииследует
		IIa	B	88,118–
	рассмотретьвозможностьсозданияблокадысердца
				121–128
	спомощьюкатетернойаблацииАВузла.
	СРТдолжнабытьрассмотренадляпациентовсфибрилляцией
	предсердий,неконтролируемойчастотойжелудочковогоритма,	IIa	B	87
	кандидатовнасозданиеблокадысердцаспомощьюкатетерной			128–131,
	аблацииАВузла.
	СРТрекомендованадлясимптомныхпациентовсХСН,
	ФВЛЖ<40%,которыеимеютпоказаниякпостояннойжелудоч-	I	A	69,87–89,
	ковойстимуляциивследствиебрадикардии,сцельюуменьше-
	ниясимптоматикиисниженияморбидности.
	СРТдолжнабытьрассмотренавкачествезамены
	имеющегосяЭКСилиИКДдляпациентовсФВЛЖ<40%,
	которыенуждаютсявпостояннойжелудочковойстимуляции,	IIa	B	90–106
	спрогрессивнымухудшениемсостояниявследствие
	прогрессированияХСНнесмотрянаоптимальную
	медикаментознуютерапию.
	СРТнерекомендованавкачествезаменыимеющегосяЭКСили	III	B	90–106
	ИКДдляпациентовсостабильнойХСН.

«Оптимальная медикаментозная/фармакологическая терапия», означает в первую очередь,необходимостьоценки,правильнолиназначены: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, β-блокаторыиантагонистыальдостерона—препараты​ ,сдоказанным влиянием на прогноз больного. Неоптимальная медикаментозная терапия ухудшает эффективность СРТ. Нельзя противопоставлять СРТ лекарственнойтерапии.Ихнеобходимоприменятьсочетано.Недавно

119

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

введенныйамериканскимиэкспертамитермин«медикаментознаятера- пия,соответствующаядействующимрекомендациям(guideline-directed medical therapy (GDMT)) получил поддержку европейских экспертов и,по-видимому,вближайшеевремябудетширокоиспользоватьсявместо термина-синонима«оптимальнаямедикаментознаятерапия»[135–137]

Таблица.3.

Рекомендациидляобеспеченияэффективной ресинхронизирующейтерапииупациентовсустройствами дляСРТ

	Класс	Уровень
Показания	рекомен-	доказан-	Ссылка
	даций	ности
ПриСРТнеобходимодостигатьбивентрикулярнойстимуляции
близкойк100%,чтопозволитобеспечитьэффективностьСРТ	IIa	B	118–120
иснизитьколичествогоспитализацийирисксмерти.
Положениеэлектродаявляетсязначимымфакторомдля
обеспеченияэффективнойСРТ.
АпикальнаяпозицияЛЖэлектродаявляетсянежелательной,
всвязиснеадекватнымраспространениемвозбужденияпоже-
лудочкам.
ПоложениеЛЖэлектрода,должнобытьориентированона	IIa	B	132–134
сегментмиокардаЛЖснаиболеепозднейактивацией.
ПоложениеЛЖэлектродавбольшойисреднейвенахсердца
(венывмежжелудочковойбороздепопереднейизаднейпо-
верхностямсердца)являетсянежелательнымвсвязиснеадек-
ватнымраспространениемвозбужденияпожелудочкам.

При оценке показаний для СРТ-ИКД и отборе больных следует оцениватьпрогнозвыживанияпациента.Еслис точкизрениятяжести состоянияиналичиясопутствующейпатологиивыживаниепациентавтечениегодареально,проведениевмешательствацелесообразно.Именно поэтомунерекомендуетсяпроведениетерапииубольныхсзапущенной онкопатологией,тяжелойпеченочнойи почечнойнедостаточностью. Пожилойвозрастбольныхнеявляетсясампосебеограничениемдля примененияСРТ.ВотношенииэффективностиСРТупациентовсдалеко зашедшей ХСН, находящихся на постоянной инотропной поддержке, мненияэкспертоврасходятся,ноположительныйопытрядаклиниксвидетельствуетовозможностипроведениятакойтерапииуэтихбольных.

Важнымявляетсято,чтоприналичииИБС,СРТможнопроводить только после того как рассмотрен и решен вопрос о необходимости выполнения реваскуляризации миокарда — ​баллонной ангиопластики и стентирования или аорто-коронарного шунтирования. Успешно

120