Клиника

1.Стабильная стенокардия:

попросить пациента показать, где болит. Будет симптом ладони или сжатого кулака.

Характер:

• Приступообразная

• Давящая

• Сжимающая

• Жжение

• Чувство дискомфорта за грудиной

• Может сочетаться с чувством нехватки воздуха

Не изменяется интенсивность боли при глубоком дыхании, изменении положения тела.

Характер ощущений: несмотря на то, что ангинозный приступ очень часто характеризуется как «болевой приступ», большинство больных со стенокардией не воспринимают его как «боль». Наиболее часто больные испытывают чувство дискомфорта в грудной клетке, которое принимает характер «давления», «распирания», «жжения», «стеснения», «тяжести».

Локализация за грудиной

Иррадиация в левую руку, плечо, лопатку, челюсть, зубы, эпигастрий, правую руку – чем шире зона иррадиации, тем тяжелее приступ.

Продолжительность 1-3 мин., реже до 10

Купируют боль: покой, прекращение нагрузки (боль вынуждает больного «застыть»), НТГ через 1-5

Объективно: специфических физикальных данных нет.

• Пациент ощущает чувство страха смерти, потому замирает, старается не двигаться

• Лицо бледное, страдальческое

• Потливость

• Конечности могут быть холодные

• Пульс: может быть аритмия

• AD: N, >, <

• Тоны сердца приглушенные, может быть систолический шум

Эквивалентом боли при стенокардии могут быть: одышка, изжога, онемение руки.

Старые врачи подметили, что жалобы больного при стенокардии конкретны и малочисленны (чем больше симптомов сопутствующих стенокардии, тем менее она вероятна).

Характеристика приступов стенокардии:

1. Типичный приступ стенокардии

• Чувство давления или дискомфорта за грудиной с характерной продолжительностью

• Возникает во время физической нагрузки или психоэмоционального стресса

• Исчезает в покое или после приема таблетки нитроглицерина

2. Нетипичный приступ стенокардии (вероятная стенокардия)

• Только два из трех вышеперечисленных признаков

3. Некардиальная боль грудной клетке

• Только один или ни одного признака типичной стенокардии

2.Нестабильная стенокардия (нс)

Она входит в острый коронарный синдром (ОКС)

Клиника:

- учащение приступов,

- удлинение их по времени,

- расширение зоны боли и иррадиации,

- ухудшение эффекта от НТГ (> количество таблеток для купирования приступа). Помнить о сроке годности НТГ и вскрыть новую упаковку.

Появление новых симптомов (одышка, аритмия, резкая слабость, утомляемость…).

«Грудная жаба – это болезнь, которой можно страдать 30 секунд или 30 лет».

НС это предынфарктное состояние и показана госпитализация.

На ДГЭ тактика, как при ИМ: заполняется «Карта регистрации пациента с ОКС» и оказывается помощь:

• АСК 0,25- 0,5гр. разжевать и проглотить + клопидогрелъ 300мг

• Нитро - спрей 2дозы под язык или НТГ табл. п\я

• Гепарин 5тыс ЕД в\в

• Наркотические анальгетики в\ в

Дополнительные методы исследования (дми):

1.ЭКГв 12 отведениях: ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого приступа, что удаётся редко. После купирования болевого приступа стенокардии ЭКГ нормализуется, чего не будет при ОИМ. ЭКГ надо делать в динамике и сравнивать с предыдущими, «старыми» ЭКГ.

При ишемии миокарда на ЭКГ будет:

- снижение (депрессия) интервала (сегмента) ST ниже изолинии.

- отрицательный, «коронарный» зубец Т (-).

- если будет подъём сегмента ST над изолинией (элевация) – признак тяжёлой трансмуральной ишемии. А стойкий подъём сегмента ST (ОКС п ST), характерен для развивающего ИМ.

NB! Но, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует искать другие возможные причины жалоб больного.

2.Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМ ЭКГ): применяется с 1961 года. Запись ЭКГ ведется в течение суток. Очень важно при эпизодах аритмии, безболевой ишемии (ББИМ), которые могут закончиться безболевым ИМ или внезапной смертью. Прогноз при ББИМ неблагоприятный.

3.Нагрузочные пробы (ЭКГ проба с ФН) или стресс-тест: велоэргометрия (ВЭМ) или тредмил - тест (бегущая дорожка). Проводят с целью диагностики ББИМ, уточнения диагноза ИБС, оценки риска развития осложнений и оценки эффективности проводимого лечения. У 50% больных до развития ИМ или внезапной смерти встречается бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда. Диагностирует ИБС в доклиническую стадию. Многие больные не могут выполнить эти пробы, что связано с плохим прогнозом.

4.Коронароангиография (КАГ): в 1956 году этот метод получил Нобелевскую премию. Рентгенологический метод введения контрастного вещества в КА через катетер. Определяет проходимость коронарных сосудов (стеноз), «дефект наполнения» при внутрикоронарном тромбе. Существенным считается сужение артерий > 50% просвета, а окклюзия, когда 100% сужения.

5.БАК: липидный профиль (холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), глюкоза, АСТ, АЛТ (при назначении статинов).

6.ОАК: если НВ снижен - это признак гипоксии миокарда, что ведёт к ишемии миокарда.

7.УЗИ сердца (Эхо КГ, эхокардиография): определяется зона ишемии миокарда - гипокинезия, зона рубца – акинезия. А так же объем крови, толщина миокарда, тромбы, фракция выброса, состояние ЛЖ (его гипертрофия, систолическая и диастолическая функции и т.д.)

8.Фармакологический тест (стресс-тест ЭКГ с добутамином): информативный для диагностики скрытой коронарной недостаточности. Это эхокардиография (УЗИ сердца), которая проводится с добутамином: он расширяет коронарные артерии, а те, что сужены атеросклерозом, не расширяются, и выявляется скрытая ишемия за счет синдрома «обкрадывания». Чувствительность теста 90%.

9. Перфузионная сцинтиграфия с таллием или технецием: выявляются участки, где нарушена перфузия (кровоток) миокарда. Информативность 90%.

10. Rg органов грудной клетки: оцениваются размеры сердца, крупных сосудов, венозный застой при СН и т.д.

11.Томография миокарда для оценки метаболизма миокарда.

12.ЧПЭС (чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция) для диагностики скрытой коронарной недостаточности за счёт увеличения ЧСС.

13.МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) для оценки анатомии сердца, аорты, КШ…