1. Что такое сердечные шумы?

Сердечные шумы – это периодические, продленные звуки, выслушиваемые в области сердца, синхронно связанные с его деятельностью, не имеющие четкого начала и конца, определяемые в промежутке между тонами, и не только на участке проекции клапанов, но и на большем пространстве сердечной области и вне области сердца.

2. Особенности аускультации сердца при выявлении сердечных шумов.

1. При наличии шума сердца, аускультацию предсердной области можно проводить следующим образом: начинают с верхушки сердца, а затем последовательно («шаг за шагом») выслушивают сердце по направлению к левому краю грудины, далее аускультацию продолжают по левому краю грудины вверх до II межреберья, оттуда перемещают стетофонендоскоп во II межреберье справа от грудины и по правому ее краю опускаются вниз до основания мечевидного отростка.

2. Аускультацию сердца необходимо проводить в положении стоя и лежа.

3. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке.

4. Для улучшения выслушивания шумов сердца, связанных с поражением клапана аорты, необходимо придать больному вертикальное положение со скрещенными и поднятыми над головой руками, положение ле­жа на правом боку.

5. Для улучшения аускультации шумов сердца, связанных с поражением правого атриовентрикулярного клапана, целесообразно придать больному положение на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

6. Сердечные шумы лучше выслушивать при задержке дыхания после обычного (неглубокого) вдоха, чтобы не мешали дыхательные шумы.

7. С целью изменения условия внутрисердечной гемодинамики применяются специальные пробы: а) проба Мюллера – пациент на глубине выдоха, закрыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы – при тех же условиях на высоте вдоха пациент натуживается; в) проба с дозированной физической нагрузкой (обычной – 10 приседаний, усиленной - 20 приседаний); г) проба с применением лекарственных препаратов (н.п. нитроглицерина).

3. Назовите классификацию сердечных шумов.

Сердечные шумы классифицируют по:

I. По локализации источника шума:

- внесердечные (экстракардиальные);

- внутрисердечные (интракардиальные);

2) внутрисердечные (интракардиальные) шумы классифицируют по причине возникновения:

- органические;

- неорганические (функциональные);

Внутрисердечные шумы - шумы, источник которых локализуется внутри сердца.

Органические внутрисердечные шумы – это внутрисердечные шумы, обусловленные структурными изменениями элементов клапанного аппарата сердца или незаращением эмбриональных отверстий сердца.

Основные клинические варианты внутрисердечных органических шумов:

1) шум при недостаточности митрального клапана;

2) шум при стенозе левого атривентрикулярного отверстия (митральном стенозе);

3) шум при недостаточности клапана аорты;

4) шум при стенозе устья аорты;

5) шум при недостаточности клапана легочной артерии;

6) шум при стенозе устья легочной артерии;

7) шум при недостаточности трехстворчатого клапана;

8) шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальном стенозе).

Неорганические (функциональные) внутрисердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в сердце при отсутствии структурных изменений элементов клапанного аппарата сердца, незаращений эмбриональных отверстий сердца.

Основные клинические варианты внутрисердечных функциональных шумов:

1) шумы, обусловленные изменениями функционального состояния некоторых элементов клапанного аппарата сердца (тонуса папиллярных мышц или мышечного кольца клапана) – это мышечные шумы с растяжением и без растяжения клапанного отверстия);

2) шумы, обусловленные понижением вязкости крови (анемические);

3) шумы, обусловленные ускорением тока крови через полости и отверстия сердца при нормальном функционировании клапанов (гемодинамические).

II. По отношению шума к фазе сердечной деятельности (систоле и диастоле):

- систолические;

- диастолические;

- систоло-диастолические (непрерывные).

1) систолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между I и II тонами (в систолу желудочков); совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях;

2) диастолический шум - шум, выслушиваемый в интервале между II и I тонами (в диастолу желудочков); не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях.

III. По локализации его наилучшей слышимости (эпицентр):

- на верхушке сердца (в 1 точке аускультации);

- во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации);

- во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации);

- у места присоединения мечевидного отростка к телу грудины (в 4 точке аускультации);

- слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер (в 5 точ­ке аускультации - точке Боткина — Эрба);

IV. Клинические варианты сердечных шумов по их продолжительности:

1) продолжительный шум - шум, продолжающийся более половины фазы сердечного цикла;

2) короткий шум - шум, продолжающийся менее половины фазы сердечного цикла.

V. Клинические варианты сердечных шумов по изменению их громкости в процессе сердечной фазы:

1) убывающие шумы - шум, громкость которого равномерно убывает с момента возникновения до момента исчезновения;

2) нарастающий шум - шум, громкость которого возрастает с момента возникновения;

3) убывающе-нарастающий шум - шум, громкость которого убывает, а затем начинает возрастать;

4) нарастающе-убывающий шум - шум, громкость которого с момента возникновения нарастает, а затем начинает убывать;

5) монотонные шумы - шумы, громкость которых не изменяется в процессе звучания.

VI. Клинические варианты сердечных шумов по тембру:

1) дующие шумы;

2) скребущие шумы;

3) шуршащие шумы;

4) пилящие шумы;

5) рокочущие шумы;

6) льющиеся шумы;

7) музыкальные шумы.

VII. По зоне распространения:

- шум не проводится;

- шум проводится в левую подмышечную область, в левую подключичную область, на сосуды шеи, в межлопаточную область;

6) физическим характеристикам шума: громкости; продолжительности; тембровой разновидности; типу изменения громкости от момента возникновения до окончания.

Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки – мышцы, жир, отек и др.) и субъективных моментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются рекомендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале (S.A.Levine, W.P.Harvey, 1959):

1 балл (1/6) – очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердечной деятельности – прислушаешься,

2 балла (2/6) – тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях в точке его максимальной громкости,

3 балла (3/6) – умеренно громкий шум,

4 балла (4/6) – громкий шум,

5 баллов (5/6) – очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окружностью головки касается грудной клетки,

6 баллов (6/6) – шум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной клеткой (не касается ее).

Чтобы было понятно, что используется 6-балльная шкала, запись производится в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6.

4. Что такое внесердечные шумы, в результате чего они появляются? Перечислите клинические варианты внесердечных шумов.

Внесердечные шумы – это шумы, выслушиваемые в области сердца и синхронно связанные с его деятельностью, источник которых локализуется не в полости сердца, а на его поверхности или в прилежащих к сердцу участках соседних органов (плевры, легких).

Клинические варианты внесердечных шумов:

1) шум трения перикарда - обусловлен фибринозным экссудатом на поверхности листков перикарда, неровностью их поверхности;

2) плевроперикардиальный шум – обусловлен фибринозным экссудатом на листках медиастинальной плевры, неровностью ее поверхности;

3) кардиопульмональный шум - обусловлен дополнительным заполнением воздухом альвеол участков легких, прилегающих к сердцу, в фазу систолы (сокращения) сердца при высокой степени эластичности легочной ткани.