10. Методика аускультации крупных сосудов (сонных, почечных, подвздошных, бедренных артерий, аорты, яремных вен). Дайте характеристику выявляемых звуковых явлений в норме и при патологии.

Аускультация артерий. Проводят аускультацию артерий среднего и крупного калибра - сонных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и аорты.

Исследуемые артерии сначала пальпируют, затем приставляют фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуд, чтобы избежать возникновения стенотического шума.

Аускультация общих сонных артерий. Место выслушивания - внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. У здорового человека здесь слышны два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки во время прохождения волны крови в момент систолы желудочков; второй тон - захлопыванием полулунных клапанов аорты. Выслушивать следует при задержке дыхания после выдоха.

Аускультация подключичных артерий. Места выслушивания: 1) под­ключичная ямка непосредственно под ключицей в дельтовидногрудном тре­угольнике - ямка Моренгейма; 2) над ключицей в углу между ее краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В норме здесь можно выслушать два тона (такие же, как при аускультации общих сонных артерий).

Точки аускультации артерий шеи:

1 – дуга аорты; 2 – сонная артерия; 3 – позвоночная артерия; 4 – подключичная артерия

Аускультация плечевых артерий. Место выслушивания - локтевой сгиб при вытянутой руке. У здоровых людей тоны не выслушиваются.

Аускультация бедренных артерий. Место выслушивания - па­ховая область под пупартовой связкой в положении пациента лежа за спине с повернутым кнаружи бедром. Над бедренной артерией у здорового человека выслушивается только первый (сосудистый) тон, который может в ряде случаев отсутствовать.

Аускультация дуги аорты. Места выслушивания:

1) яремная (югулярная) ямка;

2) на рукоятке грудины и сбоку от нее.

Для аускультации в яремной ямке наиболее пригодны стето-фонендоскопы с узким коническим раструбом (типа детских). У здоровых людей здесь слышны тоны сердца.

Аускультация брюшной аорты. Место выслушивания: по срединной линии или несколько левее от нее выше и ниже пупка. Стетофонендоскоп устанавливают на место наиболее ощутимой пульсации брюшной аорты, выслушивают при задержке дыхания на высоте выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Аускультация почечных артерий. Места выслушивания: 1) в глубине околопупочной области справа и слева от пупка при задержке дыхания после глубокого выдоха; 2) над поперечными отростками XI-XII грудных и I-II поясничных позвонков в положении пациента на боку при задержке дыхания после глубокого выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Места выслушивания почечных сосудов.

1- 2-3 см выше пупка по белой линии;

2- 2-3 см наружу от пупка у краев прямых мышц живота;

3- у наружных краев прямых мышц на уровне средины расстояния от мечевидного отростка до пупка.

Аускультация яремных вен. Место выслушивания: на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, лучше всего в стоячем или в сидячем положении пациента. У здоровых людей никаких звуковых феноменов нет, поскольку скорость тока крови в венах относительно невелика и равномерна.

Места выслушивания вен.

1- над луковицей внутренней яремной вены справа (выше ключицы у наружного края кивательной мышцы или между ее ножками) можно услышать шум волчка - мягкий систоло-диастолический шум;

2 - в области пупка можно услышать «шум волчка» при портальной гипертензии или «дьявольский шум» при незаращении пупочной вены.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим.

На сонные и подключичные артерии обычно хорошо проводится систолический шум, обусловленный стенозом устья аорты. В этих же сосудах может возникать систолический шум, связанный с понижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока (при лихорадке, анемии, базедовой болезни). Систолический шум иногда появляется при сужении или аневризматическом расширении крупных сосудов.

При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становится более громким за счет прохождения большой пульсовой волны, причем его мо­жно выслушать на более отдаленных от сердца артериях - плечевой, лучевой. На бедренной артерии при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двой­ной тон Траубе), происхождение I тона объясняют резкими колебаниями со­судистой стенки при прохождении пульсовой волны во время систолы, 2 - объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки при ускорении обратного кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии при ее сдавлении стетоскопом можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. Первый из них - стенотический шум - обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума до сих пор неясно; его объясняют ускоренным обратным кровотоком по направлению к сердцу в период диастолы.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мече­видного отростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим рас­ширением этого отдела.

Систолический шум под мечевидным отростком грудины может по­являться при сужении или сдавлении чревной артерии.

Аускультация вен. При анемии появляется так называемый шум волчка - непрерывный дующий или жужжащий шум – лучше слышимый на правой яремной вене, усиливается при повороте головы в противоположную сторону, связан с ускорением кровотока при пониженной вязкости крови у больных анемией.