2. Что такое электрическая ось сердца, как она определяется? Варианты положения электрической оси сердца в норме и патологии.

Проекцию среднего результирующего вектора QRS на фронталь­ную плоскость называют средней электрической осью сердца.

Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца во фронтальной плоскости, существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе Бейли количественно выражается углом альфа, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения. Положительный полюс оси этого отведения соответствует началу отсчета — 0°, отрицательный – ±180°. Перпендикуляр, проведенный из электрического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, совпадает с осью отведения aVF, положительный полюс которого соответствует +90°, а отрицательный – минус 90° Положительный полюс оси II стандартного отведения располагается под углом +60°, III стандартного отведения - под углом +120°, отведе­ния aVL – под углом -30°, а отведения aVR – под углом -150° (cм. рис.).

У здорового человека электрическая ось сердца располагается обычно в секторе от 0° до +90°. При нормальном положении электрической оси сердца угол а составляет от +30° до +69°. Горизонтальное положение электрической оси сердца (угол а от 0° до 29°) часто встречается у здоровых людей с гиперстеническим типом телосложения, а вертикальное положение электрической оси (угол а от 70° до 90°) – у лиц с вертикально расположенным сердцем. В норме электрическая ось сердца приблизительно соответствует ориентации его анатомической оси.

Рис. Варианты положения средней электрической оси сердца

Более значительные повороты электрической оси сердца вокруг переднезадней оси как вправо (больше +90°), так и влево (меньше 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце — гипертрофией миокарда желудочков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости. При отклонении оси вправо – угол а составляет от +91° до +120°, резкое отклонение оси сердца вправо – свыше +120°, отклонении оси влево – угол а от 0° до -30°, резкое отклонение оси сердца влево – угол а менее –30°^..

Однако при умеренных патологических изменениях в сердце положение электрической оси сердца может ничем не отличаться от здоровых лиц, т.е. может быть горизонтальным, вертикальным или даже нормальным.

Определение угла  графическим методом. Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях, которая откладывается на положительную или отрицательную части оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины (соответствующие алгебраической сумме амплитуд зубцов) фактически представляют собой проекцию искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

Угол  а можно определить после вычисления алгебраических сумм амплитуд зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей по таблицам и диаграммам.

Алгебраическая сумма зубцов в I и III отведениях

Таблица Дьеда для определения угла альфа

Определение угла  визуальным методом является более простым и доступным, позволяет быстро оценить угол α с точностью до ±10°.

Метод основан на следующих принципах.

1. Максимальное положительное или отрицательное значение ал­гебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том элект­рокардиографическом отведении, ось которого совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Электрическая ось определяется по стандартным и усиленным отведениям от конечностей:

– нормальное положение электрической сои сердца - R II > R I > R III; R I, II, II > S I, II, III;

вертикальное положение электрической оси сердца - RII ≥ RIII > R I; RI > SI;

– горизонтальное положение электрической оси: RI > RII > RIII; SIII <, = или > RIII; SaVF < RaVF;

отклонение электрической оси вправо: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > R aVL;

– отклонение электрической оси влево: RI > RII > RIII; SIII > RIII; S aVF > R aVF, R I > R aVL;

– резкое отклонение электрической оси влево: RI > RII > RIII; SIII > RIII; S aVF > R aVF, R I < R aVL.

Определение положения продольной оси сердца. Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонталъной плоскости. Для этого необходимо определить локализацию переход­ной зоны в грудных отведениях и оценить форму комплекса QRS в отведении V₆.

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона (R=S) расположена в отведении V₃. В отведении V₆ желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки), межжелудочковая перегородка располагается параллельно передней грудной стенке, переходная зона сме­няется несколько влево, в область отведений V_{4, 5.} В отведении V₆ зубец q не регистрируется, но регистрируется выраженный зубец S. Комплекс типа RS фиксируется также в I стандартном отведении, а в III отведении - комплекс qR.

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона смещается в отведение V_2,1; в отведении V₆ происходит углубление зубца Q, зубец Q фиксируется и в отведениях V_5, V₄ (реже в V₃); в отведении V₆ зубец S не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRS в I стандартном отведении (qR).

Необходимо отметить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты сердца против часовой стрелки – с горизонтальным положением или отклонением электрической оси сердца влево.

Определение положения поперечной оси сердца. При нормальном положении поперечной (в переднезадней, сагиттальной плоскости) сердца в стандартных отведениях фиксируются относительно небольшие по амплитуде зубцы Q и S. При этом зубцы Q и S могут регистрироваться только в одном-двух из трех стандартных отведений: в I и II или во II и III.

Для определения поворотов сердца вокруг поперечной оси сердца необходиом оценить конфигурацию комплекса QRS  в стандартных отведениях.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед зубец Q регистрируется во всех трех стандартных отведениях, а зубец S - исчезает.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад зубец S регистрируется во всех трех стандартных отведениях, а зубец Q - исчезает.

2. Схема анализа электрокардиограммы.

При анализе ЭКГ необходимо придерживаться определенной схемы ее расшифровки:

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений;

2. подсчет числа сердечных сокращений;

3. определение источника возбуждения;

4. оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1. определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2. определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3. определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

3. Анализ предсердного зубца Р.

4. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1. анализ комплекса QRS;

2. анализ сегмента RS–T;

3. анализ зубца Т;

4. анализ интервала Q–T.

V. Электрокардиографическое заключение.

Оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R—R измеряется между вершинами зубцов R.

Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова, разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R–R.

Неправильный ритм (нерегулярный) сердца (аритмия) может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

Подсчет числа сердечных сокращений

Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

60

ЧСС = ----,

R-R

где 60 — число секунд в минуте, R—R — длительность интервала, выраженная в секундах.

Нормальная частота сердечных сокращений составляет 60-90 в 1 мин в покое.

Повышение ЧСС (более 90 в мин.) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) – брадикардией.

Можно определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R–R соответствует заранее вычисленное ЧСС.

При неправильном ритме существует 2 варианта подсчета числа сердечных сокращений:

- подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20; для этого необходимо провести длительную запись в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении);

- определить минимальную и максимальную ЧСС, при этом минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальная ЧСС - по наименьшему интервалу R–R.

Определение источника возбуждения

В норме источником ритма является синусовый узел.

Признаками синусового ритма является: положительный зубец Р (отрицательный в отведении аVR), одинаковый по форме от комплекса к комплексу, «привязанный» к комплексу QRS (т.е. расположен от него на одном и том же расстоянии) в синусовых отведениях. Синусовыми отведениями являются I, II, aVF, аVR.

При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.

Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения рас­полагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал P-Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен. Частота ритма составляет 40-60 в минуту.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем – сверху вниз, а предсердий – ретроградно, снизу вверх. При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ.

Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом – предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS.

Частота ритма составляет 40-60 в минуту.

Желудочковый или идиовентрикулярный, ритм. Источником при желудочковом (идиовентрикулярном) ритме к возбуждению является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются с частотой менее 40 в минуту. Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и потом достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы.

Возбуждение не проводятся на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р – желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия – в своем обычном ритме, источником которого продолжает оставаться СА-узел.

Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Оценка функции проводимости

Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца Р (которая отражает скорость проведения электрического импульса по предсердиям), продолжительность интервала P—Q(R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регистрации ЭКГ.

Увеличение длительности зубца P указывает на замедление проведения по предсердиям, увеличение длительности интервала PQ – замедление проведения по АВ – соединению, увеличение длительности комплекса QRS – замедление проведения по проводящей системе желудочков.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V₁ и V₆. В отведении V₁ интервал внутреннего отклонения составляет до 0,03 сек, в отведении V_{6 –} 0,05-0,06 сек.