7. Методика разграничения шумов сердца, выслушиваемых в разных точках аускультации.

Шумы с эпицентром на верхушке сердца (в 1 точке аускультации).

Основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.

Шум при недостаточности митрального клапана:

- систолический (голосистолический);

- появляется вместе с первым тоном или вместо него,

- эпицентр шума на верхушке сердца;

- проводится в подмышечную область (при регургитации по задней комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по передней комиссуре) в т.н. зону Нунина;

- дующий, скребущий;

- лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа на левом боку во время выдоха;

- уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона;

- сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия – при очень незначительной или большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается.

Шум митральной недостаточности

Причина возникновения шума при митральной недостаточности.

При недостаточности митрального клапана происходит завихрение струи крови, вызванное обратным ее током через отверстие несомкнутого митрального клапана во время систолы желудочка (шум обратного выброса или регургитации).

Структурные изменения в митральном клапане, приводящие к его органической недостаточности:

- деформация и сморщивание клапана;

- склероз и укорочение сухожильных хорд;

- разрыв хорд или папиллярных мышц;

- растяжение фиброзного и мышечного кольца клапанного отверстия;

- пролапс митрального клапана.

Заболевания, при которых возможны структурные изменения в митральном клапане, приводящие к его органической недостаточности:

- ревматический эндокардит;

- атеросклероз;

- инфаркт миокарда (папиллярных мышц);

- травмы с разрывом створок клапана или хорд.

Заболевания, при которых развивается функциональная недостаточность митрального клапана:

- нарушение мышечного аппарат, обеспечивающего закрытие митрального клапана (при нарушении различных отделов вегетативной нервной системы);

- изменение реологических свойств крови (при снижении вязкости при анемии);

- нарушение условий внутрисердечной гемодинамики (при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе);

- расширение полости левого желудочка с увеличением клапанного отверстия (тяжелое поражение миокарда, недостаточность аортального клапана, артериальная гипертензия, аневризма левого желудочка);

- пролапс митрального клапана.

Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

Основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия:

- диастолический (начинается через короткий интервал после II тона, мезодиастолический или пресистолический);

- эпицентр над проекцией верхушки сердца (пресистолический) или в третьем межреберье у левого края грудины (мезодиастолический);

- пресистолический шум характеризуется краткостью, нарастающий, сливается с I тоном, мезодиастолический – убывающий, отдаленно напоминает «раскат», «рокот» - «р-р-р»;

- характеризуется отсутствием или малой проводимостью;

- низкочастотный;

- по характеру урчащий;

- лучше выслушивается после физической нагрузки в положении лежа на левом боку в фазе выдоха;

- шуму сопутствует тон открытия митрального клапана в начале диастолы, хлопающий I тон.

Шум митрального стеноза

Причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в диастолу желудочка во время сокращения левого предсердия кровь изгоняется в левый желудочек через суженное отверстие, происходит завихрение струи крови (турбулентность потока) дистальнее и проксимальнее суженного отверстия (диастолический шум наполнения).

Структурные изменения в митральном клапане, приводящих к органическому стенозу клапанного отверстия:

- сращение створок клапана в области комиссур;

- утолщение и ригидность створок;

- сужение фиброзного кольца клапана.

Заболевания, при которых возможны структурные изменения в митральном клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного отверстия:

- ревматический эндокардит;

- врожденный порок сердца (изолированный врожденный митральный стеноз или синдром Лютембаше – врожденный митральный стеноз, сочетающийся с дефектом межпредсердной перегородки);

- инфекционный эндокардит;

- диффузные заболевания соединительной ткани.

Заболевания, при которых возможен относительный стеноз клапанного отверстия:

- аортальная недостаточность;

- аневризма сердца;

- некоторые врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток);

- опухоли (миксомы) или тромбы левого предсердия.

Шум Флинта – это диастолический (пресистолический) шум на верхушке сердца на фоне ранее существовавшей аускультативной картины недостаточности клапана аорты, короткий, тихий, изменчивый, локализованный.

Шум Флинта

Шум Кумбса – диастолический (мезодиастолический) шум, при недостаточности митрального клапана на верхушке сердца на фоне ранее существовавшей аускультативной картины недостаточности митрального клапана.

Шум Кумбса

Шумы с эпицентром во II межреберье справа у края грудины (в 2 точке аускультации).

Основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты.

Шум при недостаточности клапана аорты:

- диастолический (протодиастолический);

- эпицентр в точке Боткина-Эрба;

- выслушивается над аортой и проводится по левому краю грудину почти до верхушки сердца;

- по тембру - нежный, льющийся, дующий;

- убывающий;

- высокочастотный;

- продолжительный шум, начинающийся после II тона;

- лучше выслушивается в вертикальном положении на глубине вдоха; для улучшения аускультации можно использовать прием Сиротинина- Куковерова – наклон больного вперед с поднятыми вверх или положенными на голову руками;

- сопутствует увеличение пульсового АД.

Шум при недостаточности аортального клапана

Причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты.

При недостаточности клапанов аорты во время диастолы желудочков происходит обратный ток крови через отверстие несомкнутого клапана, завихрения струи регургитации крови (шум регургитации или обратного тока крови).

Структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к его органической недостаточности:

- деформация или укорочение полулуний клапана;

- деструкция или перфорация полулуний клапана;

- растяжение клапанного отверстия.

Заболевания, при которых возможны структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к его органической недостаточности:

- ревматический эндокардит;

- инфекционный эндокардит;

- атеросклероз аорты;

- врожденный порок.

Заболевания, при которых возможно развитие относительной недостаточности, вследствие расширения устья аорты:

- артериальная гипертензия;

- атеросклероз;

- сифилитический аортрит;

- системные васкулиты (аортит);

- диффузные заболевания соединительной ткани.

Шум при стенозе устья аорты

Основные характеристики шума при стенозе устья аорты.

Шум при стенозе устья аорты:

- систолический;

- эпицентр во II межреберье у правого края грудины;

- проводится на сонные артерии, реже – на верхушку сердца;

- громкий;

- нарастающее – убывающий (ромбовидный);

- тембр - грубый, пилящий, скребущий;

- лучше выслушивается в положении лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха;

- усиливается после приема под язык нитроглицерина и уменьшается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона;

- сопутствует ослабление II тона на аорте, снижение пульсового АД;

- характерно дрожание грудной клетки в области II межреберья у правого края грудины.

Шум при стенозе аортального клапана

Причины возникновения шума при стенозе устья аорты.

При стенозе устья аорты в систолу левого желудочка кровь изгоняется из левого желудочка через суженное отверстие, происходит завихрение струи крови (турбулентность потока) дистальнее и проксимальнее суженного отверстия (систолический шум изгнания).

Структурные изменения в аортальном клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного отверстия:

- сращение полулуний клапана;

- утолщение и ригидность полулуний клапана;

- вегетации, отложения холестерина, кальциноз створок клапана.

Заболевания, при которых возможо развитие стеноза устья аорты:

- ревматический эндокардит;

- инфекционный эндокардит;

- атеросклероз аорты;

- врожденный порок.

Заболевания, при которых возможно развитие относительного стеноза устья аорты:

- расширение восходящей части аорты вследствие повышения давления в ее просвете (артериальной гипертензии);

- потеря стенкой аорты эластичности при атеросклерозе.

Шум Корригана – систолический, во II межреберье справа, на фоне аускультативной картины недостаточности аортального клапана.

Шумы с эпицентром во II межреберье слева у края грудины (в 3 точке аускультации).

Шум при недостаточности клапана легочной артерии – диастолический, при относительной недостаточности клапана легочной артерии – это шум Грехема-Стилла, максимальная слышимость отмечается у грудины, локализованный (в отличие от диастолического шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, эпицентр которого на верхушке сердца); может проводиться к левой ключице, во II – II межреберьях справа; дующий, тихий, нежный, льющийся; убывающий; продолжительный; может усиливаться в вертикальном положении.

Шум Грехема-Стилла

Шум при стенозе устья легочной артерии – систолический, эпицентр – во I-III межреберьях слева, проводится в левую подключичную область, на левое плечо и шею, в межлопаточную область (в отличие от шума при недостаточности митрального клапана, эпицентр которого на верхушке сердца, проводится в подмышечную область и в третье межреберье у левого края грудины), органический - громкий, грубый, скребущий; функциональный – мягкий (губной) дующий («ф-ф-ф»), нарастающе-убывающий (ромбовидный), лучше выслушивается в горизонтальном положении, характерно дрожание грудной клетки в области II межреберья у левого края грудины.

Шум при открытом артериальном протоке – систоло-диастолический, эпицентр в зоне легочной артерии - в области I – III межреберий слева у грудины; в начальной стадии порока шум выслушивается систоло-диастолический, непрерывный, громкий, резкий, скребущий, напоминает «машинный шум», «грохот поезда в туннеле», проводится на значительное расстояние от место максимального звучания, может выслушиваться над аортой, сонной артерией, в межлопаточной области ближе к позвоночнику; по мере нарастания легочной гипертензии – исчезает диастолический компонент шума, особенно при пробе Вальсальвы.

Шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации).

Шум при недостаточности трикуспидального клапана – пансистолический, эпицентр – нижняя часть грудины в области III и IV межреберий справа и слева от грудины, шум проводится вправо от грудины по направлению к правой ключице, в отличие от шума при недостаточности митрального клапана (который иррадиирует в подмышечную впадину), шума при недостаточности аортального клапана (эпицентр которого в точке Боткина-Эрба), шума при стенозе устья аорты (эпицентр которого во II межреберье справа), если увеличенный правый желудочек оттесняет левый, то место наилучшего выслушивания шума - III и IV межреберья слева от грудины, шум появляется вместе с первым тоном, чаще занимает всю систолу или большую ее часть, интенсивность шума постепенно убывает, но иногда интенсивность шума не меняется на протяжении всей систолы, а иногда имеет нарастающий характер, сила шума бывает различной – чаще всего он тихий, слабый, при относительной недостаточности – мягкий, дующий, при органической – более грубый, при тяжелой недостаточности трикуспидального клапана – шум не выслушивается (афоничная, немая недостаточность трехстворчатого клапана), усиливается в течение 2-3 сердечных циклов во время медленного глубокого вдоха без последующей задержки дыхания (симптом Риверо Корвалло), слабый шум можно усилить, выслушивая больного в положении на правом боку или на спине с поднятыми кверху ногами.

Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия –

- диастолический (начинается через интервал после I тона – мезодиастолический и пресистолический);

- эпицентр в области нижней части грудины и в IV-V межреберьях у края грудины с обеих сторон;

- характерно отсутствие проводимости;

- тембр - низкий, иногда рокочущего оттенка, мягкий, дующий;

- шум усиливается в процессе медленного вдоха без задержки дыхания (положительная проба Риверо Корвалло);

- лучше выслушивается в вертикальном положении;

- характерно дрожание грудной клетки в нижней части грудины.

При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия в диастолу желудочка во время сокращения левого предсердия кровь изгоняется в правый желудочек через суженное отверстие, происходит завихрение струи крови (турбулентность потока) дистальнее и проксимальнее суженного отверстия (диастолический шум наполнения).

Структурные изменения в трехстворчатом клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного отверстия:

- сращение створок клапана;

- утолщение и ригидность створок;

- сужение фиброзного кольца клапана.

Заболевания, при которых возможен органический стеноз клапанного отверстия:

- ревматический эндокардит;

- инфекционный эндокардит, начальные стадии;

- врожденный порок;

- диффузные болезни соединительной ткани;

- карциноид толстой кишки (поражение трехстворчатого клапана серотонином).

Заболевания, при которых возможен относительный стеноз клапанного отверстия:

- дилатация правого желудочка различной этиологии;

- увеличение кровотока через правое атриовентрикулярное отверстие при дефекте межпредсердной перегородки;

- тромбы и опухоли правого предсердия.

Шум при дефекте межжелудочковой перегородки - систолический, эпицентр – в III – IV межреберьях у левого края грудины, громкий, скребущий шум, который распространяется широко по передней грудной стенке, иногда слышен на сосудах шеи и в межлопаточном пространстве, характерно проведение шума вправо, пансистолический, реже голосистолический; чем меньше дефект – тем интенсивнее шум.

Фонокардиограмма при дефекте межжелудочковой перегородки (снизу у левого края грудины): интенсивный ромбовидный систолический шум, заканчивающийся к аортальному компоненту (а) II тона, запаздывающий легочный (р) компонент расщепленного II тона.

Если в разных местах одновременно выслушиваются два одноименных сердечных шума, то для их оценки обращают внимание на характер (тембр) обоих шумов, их громкость и направление проведения:

- если один шум мягкий, а другой грубый, то вероятнее всего это шумы самостоятельные, т.е. возникают в разных местах;

- если характер обоих шумов одинаков, то сравнивают громкость шумов, для этого выделяют места максимального звучания шумов и мысленно соединяют это эпицентры прямой линией, постепенно передвигая стетофонендоскоп по этой линии из области наибольшего звучания шума; если шум постепенно ослабевает, то следует предположить наличие одного самостоятельного шума с проведением его в соседнюю область сердца; если шум ослабевает, а затем вновь усиливается, нужно думать о двух самостоятельных шумах.