34. Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсультов. Лечение дифференцированное и недифференцированное.

Признак	Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Начало	Чаще постепенное	Чаще острейшее и острое
Гемодинамика в начале заболевания	Чаще спокойная	Как правило, активная
Очаговая симптоматика	Соответствует артериальным бассейнам	Не соответствует артериальным бассейнам
Общемозговая симптоматика в начале заболевания	Не выражена	Выражена
Кровь в ликворе	Нет	Чаще определяется

Недифференцированное лечение:

Вне зависимости от хар-ра инсульта и конкретных механизмов его р-я необходимо нормализовать показатели системной гемодинамики и дыхания, особое внимание на поддержание адекватного ур рО2 (не менее 70 мм рт.ст. в артерии) и рСО2 (в пределах 30-40 мм рт.ст.). При коррекции АД при ишемическом инсульте имеет смысл удерживать его на уровне рабочего или чуть выше, а при геморрагическом - чуть ниже рабочего давления.

Все специальные лечебные мероприятия делятся на 3 группы:

- улучшение кровоснабжения

- коррекция метаболизма

- противоотечные.

Противоотечная терапия – пр-т к снижению внутричерепного давления, что улучшает венозный отток и уменьшает дислокационные проявления. Физ средства - люмбальная пункция и вентрикулостомия.

Осмодиуретики (глицерин) внутрь по 30-50 мл 3 р/д, при наличии стерильного раствора возможна в/в инфузия 100 мл в сутки.

ГКС (Дексаметазон) в дозе 8-16 мг в сутки на 2-3 введения.

Улучшение кровоснабжения.

- гемоделюция; с целью улучшения реол св-в крови, 5% р-р глюкозы, солевые изотонические р-ры и низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, гемодез, контролем служит диурез и уровень гематокрита не ниже 45.

- антиагрегационная терапия; Гепарина в дозе 2500 ЕД в/м 4 р/сут, трентал по 5 мл в/в 2-3 р/сут, курантил 2 мл 0.5% р-ра 2-3 раза в/м.

Коррекция церебрального метаболизма:

- противогипоксическая терапия

- ноотропные средства

Противогипоксические препараты показаны на всех этапах лечения инсульта, в острейшем периоде - натрий оксибутират в дозе 10.0 мл 20% р-ра в/м 2 р/сут.

Средства способствующие снижению повреждающего действия гипоксии на клетку: цитохром С 8.0 мл 0.25% р-ра в/м 2 р/сут.

Использование нестройных препаратов в первые дни инсульта не показано, т.к они м/т вызвать усиление энергетического дефицита в ишемизированной зоне. Применение ноотропила, пирацетама на 5-6 день ОНМК, критерием назначения также служит стихание общемозговых явлений.

Дифференцированное лечение ишемического инсульта:

1. Гемодинамические препараты, улучшающие реологию крови и восстанавливающие кровообращение в поврежденной зоне.

2. Антикоагулянты – гепарин 10 тыс Ед в/в капельно, п/к в живот по 5 тыс Ед.

3. Антиагреганты – аспирин по 1мг на 1кг массы тела.