45. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, компрессионно-корешковые, компрессионно-сосудистые проявления, клиника, диагностика, лечение консервативное и хирургическое.

Корешковый синдром - дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (радикулит). Поражение корешков этого уровня клинически проявляется чувст (боль, парестезия, анестезия), двиг (парез отдельных мышечных групп) расстройствами, изменениями сухожильных рефлексов (сначала повышение, потом снижение). Име­ются также вегетативные нарушения. Одновременно определяют в разной степени проявляющиеся вертеброгенные синдромы: мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые и нейродистрофические.

Основным клиническим синдромом поражения корешка L5 я-я боль в верхнем отделе ягодицы, кот иррадиирует по внеш пов-ти бедра, перед пов-ти голени и стопы в большой палец. Боль чаще стреляющего хар-ра, резко обостряется во время движений туловища, изменения положения тела, чиханья, кашля. В этих же участках наблюдается ощущение онемения. Во время осмотра отмечают слабость и гипотрофию мышц, кот разгибают большой палец, гипестезию в участке иннервации этого корешка. Коленные и ахилловые рефлексы не изменяются.

Синдром поражения корешка S1 характерный для остеохондроза пояснично-крестцового диска. Жалобы на боль в ягодичной области, кот распр по задней по­в-ти бедра, голени, внеш пов-ти стопы, иррадиирует в пятку, мизинец. Тонус мышц ягодицы, задней части бедра и голени снижен. От­мечают также слабость сгибателей большого пальца, иногда стопы. К ча­стым симптомам относят снижение/исчезновение ахиллового рефлекса. В участке иннервации S1 корешка определяют незначительную гипестезию.

Остеохондроз LIII межпозвонкового диска. Боль распр по перед пов-ти бедра и внутренней пов-ти голени. Отмечаются слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Снижа­ется или исчезает коленный рефлекс. Чувствительность кожи нарушается по корешковому типу, определяют гиперестезию, которая сменяется гипестезией.

Поражение L5 и S1 корешков. Боль в пояснично-крестцовом участке, чаще стре­ляющего хар-ра, с ощущением онемения. Боль иррадиирует по задней и внешней пов-ти бедра, голени и стопы. Физическая нагрузка, кашель, чиханье делают ее более острой. Движения позвоночника резко ограниченные во время наклонов. Боль может быть настолько силь­ной, что больной приобретает характерную позу. В основном он лежит на спине с согнутыми в коленных суставах нижними конечностями.

Поражение корешков поясничных и крестцовых сегментов СМ м/т сопровождаться вегетативными нарушениями, кот про­являются снижением t кожи, повышением потоотделения в участке иннервации соответствующих корешков, ослаблением пульса на со­ответствующих артериях.

Корешково-сосудистый синдром развивается вследствие компрес­сии корешковых/корешково-спинномозговых артерий грыжами пояс­ничных межпозвоночных дисков или под влиянием других факторов. Возникает клиника радикуло-ишемии или радикуломиелоишемии. М/т проявляться синдромами поражения эпиконуса, конуса, конского хвоста, «паралитического ишиаса». В клинике преобладают двиг, чув­ств р-ва при наличии умеренного или слабо выраженного болевого синдрома, а иногда и его отсутствия.

Диагностика:

Исследование смж, рентгенографию, КТ, МРТ позвоночника.

Лечение:

В острый период - постельный ре­жим, покой и обезболивающие. Твердая постель (щит). Местные средства: грелку, мешочек с горячим песком, горчичники, банки.

Анальгин - 3 мл 50 % р-ра, баралгин   2 мл внутри­мышечно.

Препараты с противовоспали­тельным и обезболивающим действием: мовалис 7,5 мг 2 р/д после еды на протяжении 5-7 дней или 1,5 мл в/м ч/з день (3-5 инфузий).

Для уменьшения отека корешка СМ нерва назначают дегидратационные средства: фуросемид 40 мг, гипотиазид - 25 мг в день в течение 3-4 дней, эуфиллин 10 мл 2,4 %р-ра в/в в 10 мл 40 % раствора глюкозы.

Физиотерапия: электрофорез ново­каина, кальция хлорида, магнитотерапию, массаж, ЛФК.

При стойком болевом синдроме используют хирургическое лечение. Проводят т/о при наличии беспрерывной боли, вы­раженных двигательных расстройств. Срочными показаниями к оператив­ному лечению я-я выпадения межпозвонкового диска с компрессией корешково-спинномозговой артерии и развитием двигательных расстройств в виде вялых парезов или параличей, нарушения мочеиспускания.

46. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Понятие о миотонических, вегетососудистых и нейродистрофических проявлениях. Клинические формы: люмбаго, люмбалгия, синдром грушевидной мышцы, периферический, вегетативно-сосудистый синдром. Лечение в зависимости от клинической формы.

Люмбаго - поясничный прострел. Внезапно, в период физ напряжения, возникает резкая боль в пояснице, обычно простреливающая. Больной застывает в неловком положении («кол в спине»), попытки движения приводят к резкому усилению болей. Объективно: поясничная область резко обездвижена, уплощен поясничный лордоз, определяется выраженное напряжение поясничной мускулатуры. Такая иммобилизация приводит к уменьшению патологического воздействия на структуры позвоночного сегмента. Симптомы натяжения не выражены.

Лечение:

1. Покой

2.Анальгетики (таб препараты: анальгин, баралгин, максигам)

3.Тепло (грелки, компрессы, мешки с песком и т.д.) на область болей с целью релаксации напряженных мышц, которые сами становятся источником болей.

4.Местно-раздражающие средства (финалгон, никофлекс, випросал; меновазин, перцовый пластырь) раздражающий фактор уменьшает болевое ощущение и увеличивает кровоснабжение тканей.

Люмбалгия:

Обострение болей возникает не столь пароксизмально, как при простреле, чаще после физ нагрузки, длит пребывания в неудобной позе, тряски, охлаждения. Нарастание боли до макс занимает несколько дней. Боль имеет тупой, ноющий хар-р, усиливаясь при перемене положения, длительном статичном положении, когда может становиться простреливающей.

Об-но: уплощение лордоза, ограничение движений в соответствующем отделе позвоночника. Пальпаторно: значительная болезненность остистых и паравертебральных точек (на 2-2,5 см кнаружи от линии остистых отростков). Это область проекции капсулы межпозвонкового сустава. Симптомы натяжения выражены незначительно или отсутствуют. Симптоматика сохраняется в отсутствии обострения заболевания. При этом имеются неприятные ощущения:

1. Тяжесть, скованность надплечий, шеи, спины, таз пояса, обычно появляющиеся после статических перегрузок и переохлаждений. Причина: тонически сократившиеся, нерелаксированные мышцы,

2. Боли по типу жжения, «мурашек» в обл позвоночника, усиливающиеся после динамических нагрузок, вибрации. Причина: ирритация боли из воспалительно измененного сегмента и рефлекторном нарушении сосудистых реакций.

3.Острые прострелив-е боли в мышцах спины, возникающие после двиг перегрузок и охлаждений.

Лечение:

1. Покой.

2. Противовоспалительная терапия:

НПВС (реопирин, бутадиен, индометацин. бруфен, мовалис) Их д-е усиливается противогистаминными препараты (димедрол, супрастин, тавегил, соли кальция), кот кроме противовоспалительного д-я потенцируют д-е анальгетиков. Особенно хорошо следующее сочетание: кальция глюконат 10% - 10.0, новокаин 0.5% - 4.0, витамин В1 5% - 2.0, кол-во новокаина ежесуточно увелич на 2.0 мл до 10.0 с последующим сниж вновь до 4.0 мл. смесь вводится в/в/

З. Противоотечная терапия.

Применяется редко. Фуросемид по 40 мг утром в течение 4-8 дней острого периода.

4.Миорелаксирующая терапия.

Вкл подавление мышечно-тонического синдрома местного и дистантного.

Транквилизаторы и нейролептики: элениум, седуксен, феназепам, тизерцин.

5 .Физиотерапия.

Синдром грушевидной мышцы:

М/у данной мышцей и крестцово-остистой связкой проходят седалищный, половой нервы и нижняя ягодичная артерия.

При хроническом напряжении мышцы - мышечно-тонической контрактуре, затем и возможном миофиброзе данной мышцы м/т развивается разновидность туннельного синдрома со сдавлением седалищного нерва и нижней ягодичной артерии.

Клиника: боли в проекции грушевидной мышцы с последующим переходом их на зоны иннервации седалищного нерва (голень, стопа). Боли в ноге и ягодице усиливаются при ходьбе, м/т развиться состояние по типу перемежающейся хромоты. При ходьбе пр-т спазм нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва, появляется боль и слабость в ноге. Больной вынужден остановиться, часто сесть на корточки. Длительное существование компрессии седалищного нерва приводит к появлению стойких, не грубых, симптомов выпадения двиг и чувств ф-ий по задней поверхности бедра и в голени.

Лечение:

В первой стадии, когда мышца локально спазмирована в обл спазма местно применяют:

1. Разминание мышцы в зонах напряжения.

2. Тепло на мышцу.

3. Пассивное растяжение мышцы, желательно с предшеств обезболиванием путем введения новокаина.

При формировании стойких миофиброзных участков, не устраняемых предыдущими методами необходимо дополнительно применять инвазивные воздействия:

1. В/м инфузии в зону гипертонуса, с необходимостью попасть в самую болезненную точку, ЛС: новокаин 0,5% , гидрокортизон суспензия 25-50 мг смесь желательно вводить медленно, чтобы не «рвать» мышечную ткань.

При формировании стойких миофиброзных участков, не устраняемых предыдущими методами необходимо дополнительно применять инвазивные воздействия:

1. В/м инфузии в зону гипертонуса, необходимо попасть в самую болезненную точку, ЛС: новокаин 0,5% , гидрокортизон суспензия 25-50 мг - смесь желательно вводить медленно, чтобы не «рвать» мышечную ткань. Если локальное воспаление уже перех-т в фиброз, то мышца становится плотной, уменьшенного объема. Тогда к указанному составу смеси добавляют раствор лидазы 64 ед. Блокады повторяют не чаще чем через 3 дня.

2. Повторные прокалывании миофиброзного фокуса толстой иглой. Стараются попасть в зону макс болезненности.

Вегетативно-сосудистый синдром.

Ирритация из пораженного сегмента позвоночника, ч/з боковые рога СМ и симп ствол пр-т к появлению дистонии по типу вазоспазма в сосудах данной области, нарушению потоотделения, тонуса гладкой мускулатуры внутр орг. Клиника: ощущение постоянно мерзнущих ног или рук (двусторонность процесса объясняется мощными связями правых и левых симпатических образований в пределах сегмента), холодность, бледность или мраморность кожных покровов. Нарушение потоотделения и д-ти внутр орг.

Лечение:

1. Ганглиоблокаторы: ганглерон, пахикарпин, кватерон

2. Транквилизаторы: седуксен, элениум, феназепам.

3. Сосудорасширяющие препараты: никотиновая кислота, компламин, теоникол.

47. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Понятие о миотонических, вегетососудистых и нейродистрофических проявлениях: цервикаго, цервикалгия, синдром передней лестничной мышцы, синдром позвоночной артерии, радикулит, лечение в зависимости от клинической формы.

Цервикаго - шейный прострел. После неловкого движения или длительного вынужденного положения возникают боли в шейном отделе позвоночника, кот при движениях м/т принимать «стреляющий» характер и отдавать по задней пов-ти головы.

Объективно: положение вынужденное - чаще имеет место наклон с поворотом головы (кривошея), движения резко ограничены; что связано с напряжением мышц.

Лечение:

1. Покой

2.Анальгетики (таб препараты: анальгин, баралгин, максигам)

3.Тепло (грелки, компрессы, мешки с песком и т.д.) на область болей с целью релаксации напряженных мышц, которые сами становятся источником болей.

4.Местно-раздражающие средства (финалгон, никофлекс, випросал; меновазин, перцовый пластырь) раздражающий фактор уменьшает болевое ощущение и увеличивает кровоснабжение тканей.

Цервикалгия:

Клиника обострения соответствует таковой при шейном простреле.

Лечение:

1. Покой.

2. Противовоспалительная терапия:

НПВС (реопирин, бутадиен, индометацин. бруфен, мовалис) Их д-е усиливается противогистаминными препараты (димедрол, супрастин, тавегил, соли кальция), кот кроме противовоспалительного д-я потенцируют д-е анальгеткков. Особенно хорошо следующее сочетание: кальция глюконат 10% - 10.0, новокаин 0.5% - 4.0, витамин В1 5% - 2.0, кол-во новокаина ежесуточно увелич на 2.0 мл до 10.0 с последующим сниж вновь до 4.0 мл. смесь вводится в/в/

З. Противоотечная терапия.

Применяется редко. Фуросемид по 40 мг утром в течение 4-8 дней острого периода.

4.Миорелаксирующая терапия.

Вкл подавление мышечно-тонического синдрома местного и дистантного.

Транквилизаторы и нейролептики: элениум, седуксен, феназепам, тизерцин.

5. Физиотерапия.

Синдром передней лестничной мышцы:

Клиника: преобладают боли, парестезии и онемение, двигательные нарушения преимущественно по внутр пов-ти предплечья и кисти. Если имеется компрессия подключичной артерии; онемение обычно захватывает всю руку, чаще появляясь после неловкого положения. Наклоны головы в сторону противоположную пораженной мышцы ограничены и болезненны. Иногда в надключичной области появляется отек, вследствие нарушения лимфатического оттока от соответствующей руки и половины головы (опухоль Ковтуновича).

Пальпаторно: определяется болезненность, при этом в начальных стадиях заболевания мышца увеличена, мягкой, тестоподобной консистенции, а в дальнейшем нарастает ее гипотрофия и уплотнение.

Лечение:

В первой стадии, когда мышца локально спазмирована в обл спазма местно применяют:

1. Разминание мышцы в зонах напряжения.

2. Тепло на мышцу.

3. Пассивное растяжение мышцы, желательно с предшеств обезболиванием путем введения новокаина.

При формировании стойких миофиброзных участков, не устраняемых предыдущими методами необходимо дополнительно применять инвазивные воздействия:

1. В/м инфузии в зону гипертонуса, с необходимостью попасть в самую болезненную точку, ЛС: новокаин 0,5% , гидрокортизон суспензия 25-50 мг смесь желательно вводить медленно, чтобы не «рвать» мышечную ткань.

При формировании стойких миофиброзных участков, не устраняемых предыдущими методами необходимо дополнительно применять инвазивные воздействия:

1. В/м инфузии в зону гипертонуса, необходимо попасть в самую болезненную точку, ЛС: новокаин 0,5% , гидрокортизон суспензия 25-50 мг - смесь желательно вводить медленно, чтобы не «рвать» мышечную ткань. Если локальное воспаление уже перех-т в фиброз, то мышца становится плотной, уменьшенного объема. Тогда к указанному составу смеси добавляют раствор лидазы 64 ед. Блокады повторяют не чаще чем через 3 дня.

2. Повторные прокалывании миофиброзного фокуса толстой иглой. Стараются попасть в зону макс болезненности.

Синдром позвоночной артерии:

Артерия пр-т ч/з отверстия поперечных отростков шейных позвонков с 6 по 1. При наличии остеохондроза кровоток по артерии м/т страдать из-за спазма вследствие ирритации/её сдавления вертебральными остеофитами. Оба м-ма усиливаются при движениях (поворотах, наклонах). В начальных стадиях, когда преобл ирритативные спазмы клиника носит приступообразный хар-р. Приступ разв-ся остро, после длительного вынужденного положения, часто - после сна и проявляется:

1.Боли шейно-затылочной локализации с иррадиацией в виски и глазные яблоки

2.Вестибулярныс головокружения с вагоинсулярными расстройствами (тошнота, рвота, бледность, брадикардия)

3.Нарушения зрения в виде «мушек» перед глазами, выпадения участков поля зрения.

4. Достаточно часто больные отмечают общую слабость, «разбитость».

При формир-ии стойкой компрессии артерии симптоматика начинает утрачивать пароксизмальный хар-р. Появл постоянная шаткость, неуверенность при ходьбе, тяжесть в затылочно-височных обл, признаки недостаточности ЧМН в виде нарушений конвергенции, асимметрий мимической мускулатуры, дизартрии, негрубые проводниковые двиг и чувств нарушения.

Лечение:

1. Ганглиоблокаторы: ганглерон, пахикарпин, кватерон

2. Транквилизаторы: седуксен, элениум, феназепам.

3. Сосудорасширяющие препараты: никотиновая кислота, компламин, теоникол.

Радикулит:

При пораж верхнешейных корешков боль лок-ся в обл затылка, шеи, усилив при поворотах головы, кашле, возникает защитная рефлекторная поза головы с наклоном назад. При шейном радикулите на почве остеохондроза корешковые боли м/т сочетаться с головокружением, нарушением слуха, пошатыванием при ходьбе.

Лечение:

Анальгетики, физио, лечебная гимнастика, вытяжение позвоночника.