37. Фокальные эпилептические припадки, виды их, клиника, лечение.

Фокальные припадки (частота - 20%):

Простые фокальные припадки:

Простые припадки м.б двигательными и чувствительными. Клиника: в виде локальных судорог/парестезии, возможно страдание по типу джексоновского марша. В этом случае у больного появл клонические судороги/парестезии в любой части тела, чаще в кисти/стопе, кот затем распр-я на др отделы соответствующей половины тела, весь «марш» занимает 20-40 сек. Место начала пароксизма - локализация ЭО. Эпилептическая система локальна и захватывает функционально однородные отделы мозга.

Сложные фокальные припадки:

Психосенсорные припадки:

Я-я трудными для диагностики. При психосенсорных припадках возникает пароксизмальное нарушение восприятия окружающего, изменяется ур сознания, все становится каким-то нереальным: все предметы, люди, звуки воспринимаются как бы издалека, окружающее осознается лишь частично, в тоже время сам больной осознанно говорить не м/т. Длительность пароксизмов несколько минут, редко часов. Клиническими вариантами я-я припадки уже виденного (deja vu) и никогда не виденного (jamais vu), уже слышанного и никогда не слышанного, обонятельные и вкусовые галлюцинации, зрительные мета-и морфопсии, макро- и микропсии.

Лечение в межприступном периоде. Основные принципы:

1.Индивидуальный подбор лекарств; Выбор препарата определяется видом припадка, токсичностью препарата, временем возникновения припадка.

2.Непрерывность и длительность приема лекарства

3.Комплексность. Лечение включает кроме противоэпилептических средств воздействие и на другие компоненты основного заболевания

4. Преемственность. Если произв-ся замена препарата, то т/о эквививалентными дозами др препарата

Основой лечения эпилепсии я-я медикаментозные противоэпилептические препараты (ПЭП):

- Карбамазепин (финлепсин, тегретол) 7-15мг/кг

- Фенобарбитал (люминал) 2-3 мг/кг

- Гексамидин 4-7 мг/кг

- Вальпроевая к-та (депакин, конвулекс, депакот) 10-60мг/кг

- Сукцимиды (этосуксимид. суксидеп, пикнолепсин) 20-30мг/кг

- Бензодиазепины (клоназепам, диазепам) 0,1-0,3 мг/кг

Главная цель лечения - полное прекращение припадков, при отсутствии или минимуме побочных явлений.

Противоэпилептическое средство (ПЭП) д/о быть назначено со стандартной средней дозы. Схема: первые 3-4 дня назначается 1/3 дозы, последующие 3-4 дня увеличение еще на 1/3 и затем переход на полную дозу. До достижения стабильного уровня препарата в крови суточную дозу следует назначать в 3-4 приема. Если при переходе на полную дозу не возникло побочных явлений, следует постепенно повышать дозу до первых признаков интоксикации. Лишь после этого дозировку можно несколько снизить, добиваясь исчезновения интоксикации, но не более чем на 1/3.

38. Менингококковый цереброспинальный менингит, этиология, клиника, диагностика, лечение.

Менингит - острое воспаление паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга.

Заб чаще встречается спорадически, у детей и подростков м/т принимать характер эпидемических вспышек, приходящихся на зимне-весенний период. Возбудитель: Гр- диплококк (менингококк Вейнсельбаума). Передается: капельный и контактный путь. Источник инфекции: здоровый кокконоситель, больные менингококковым назофарингитом и менингококковым менингитом. Входные ворота: слизистая оболочка зева и носоглотки, что пр-т к появлению латентного назофарингита. Через 2-4 дня менингококк гематогенным путем может проникнуть в оболочки ГМ и СМ.

Клиника:

Начало заб острое. Появляется сильная гол боль, кот м/т отдавать в шею и спину, часто с рвотой. Подъем температуры до 38-40°С. Практически сразу гиперестезия и гиперакузия, объективные менингеальные знаки. Общемозговая симптоматика в виде оглушения м.б с первого дня, на 2-3 сутки нарушение сознания углубляется до комы. Сухожильные рефлексы повышаются впервые дни заболевания, затем становятся низкими, брюшные рефлексы не вызываются. Развитие разл вариантов косоглазия, птоза, пареза мимических мышц, т.к пораж-ся III иVI пары черепных нервов.

В крови - лейкоцитоз с резким сдвигом влево, с 3-4 суток повышение СОЭ до 30-60 мм/час. В ликворе нарастание плеоцитоза, кот в первый день заболевания м/т иметь существенную примесь лимфоцитов, в послед сменяясь чисто нейтрофильным составом. Прогностически неблагоприятным считается наличие высокого ур Б в ликворе до 6-25 г/л при плеоцитозе, не превышающем 0.7* 10". Это обычно указывает на блок ликворных путей в полости черепа организующимися скоплениями гноя. Ликвор мутный, гнойный, вытекает под повышенным давлением. В мазках цереброспинальной ж-ти – менингококк, м/о выделить из глоточной слизи.

Без лечения - смерть на 4-7 день заболевания. При адекватном лечении выздоровление в течение 3-6 недель.

Диагностика:

Люмбальная пункция, общий анализ ликвора с обязательным определением сахара, мазок ликвора (лучше осадка центрифугата) и посев на различные среды. Иммунологические пробы и латекс-агглютинация для выявления возбудителя

Определение первичных очагов:

1) Рентгенография придаточных пазух, сосцевидного отростка и пирамиды височной кости. МРТ.

2) Рентгенография легких

3) Бактериологическое исследование крови.

4) Бактериологическое исследование мочи

5) Б/х крови.

Лечение менингитов:

Эмпирическая терапия гнойного менингита: до выявления возбудителя

- Ампициллин, 12г/сутки в/в при этом лекарство вводят каждые 4-6 часов

- Гентамицин, 240 мг/сутки в/в. по 80 мг 3 раза в сутки.

В случаях неэффективности данной терапии применяют левомицетин и цефалоспорины III поколения: цефтриаксон, цефотаксим.

Роцефин, 2-4 г/сутки в/в однократно днем

После определения возбудителя и его чув-ти к а/б осуществляется коррекция лечения с учетом полученной информации. Высокие дозы антибиотиков должны использоваться минимум в течение 10 суток и не менее 7 суток после нормализации температуры.

В высокоспециализированных отделениях м/о использовать более эффективные пути подведения лекарства к оболочкам:

1) Эндолюмбальное, интрацистернальное и внутрижелудочковое введение. Обычно выполняется один раз в несколько суток.

2) Интраартериальное введение, производится введение лекарства в сонную артерию, обычно путем нисходящей катетеризации поверхностной височной артерии

Другие направления терапии:

1) Дезинтоксикационная терапия

2) Противогипоксическая терапия

3) Противоотечная терапия

4) Жаропонижающая терапия

5) Рассасывающая терапия