Клиническая картина ( тяжелая форма):

• Начинается на 2-3-е сутки после родов;

• Определяется болезненность матки;

• Лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом;

• Температура тела 38-39°С, повышение температуры тела, нередко, сопровождается ознобом.

• Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота;

• Количество лейкоцитов колеблется от 14×10⁹/л до 30×10⁹/л, у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы крови;

• Анемия развивается у каждой 3-ей больной;

• Инволюция матки замедлена.

После КС послеродовой эндометрит чаще протекает в тяжелой форме.

Диагностика:

• Трансвагинальное ультразвуковое сканирование при котором оценивают состояние полости матки (расширение полости матки), миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностируют воспалительный процесс, гемато- и лохиометру, задержку в матке фрагментов последа, а так же обосновать показания к применению инвазивного метода диагностики.

• Гистероскопия (диагностическая и лечебная), при которой на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечна, цианотичная, с обилием инъецированных, легко кровоточащих сосудов. При тяжелой форме эндометрита определяют фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов. У 10,5% больны с эндометритом после КС во время гистероскопии может определяться частичное расхождение шва.

Лечение. В первую очередь необходимо воздействовать на очаг инфекции — матку. При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков ( полигексанид 2 раза в сутки в течение 2-3-х суток, хлоргексидин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид и др.) Лечение в течение 1-3-х суток. РАННЕЕ назначение антибиотиков широкого спектра действия, как правило, не менее 2-х антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Применяют локальную гипотермию (лёд на низ живота).

По мере стихания воспалительного процесса обязательно используют физиотерапию для профилактики осложнений, активации иммунитета (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) и подавления спаечного процесса в малом тазу (диадинамотерапия, диадинамофорез йода, лечение синусоидальным модулированным током, флюктуоризация, электрофорез йода). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления и рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры тканей.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии:

• амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г внутривенно 3– раза в сутки);

• цефалоспорины II–II поколения [цефуроксим (по 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки) или цефтриаксон (по 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки)] в сочетании с метронидазолом (по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки).

• клиндамицин (по 900 мг внутривенно 3 раза в сутки) в сочетании с гентамицином (по 5– мг/кг на одно внутривенное или внутримышечное введение).

Учитывая значительную роль энтерококковой инфекции в этиологической структуре послеродового эндомиометрита, первой схеме следует отдать большее предпочтение. Кроме того, применение защищённых пенициллинов позволяет ограничиться монотерапией, так как они эффективны в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей. Длительность терапии составляет 7–0 дней. Через 24–8 ч после клинического улучшения можно перевести пациентку на пероральный приём препаратов.

Для профилактики кандидоза применяют флуконазол (150 мг однократно) в конце антибиотикотерапии, по показаниям —повторно через 3 дня.

Для лечения трихомониаза используют метронидазол (по 200 мг 3 раза в сутки внутривенно струйно или капельно через каждые 8 ч). Офлоксацин и метронидазол вводят раздельно. Через 1– дня переходят к схеме перорального приёма.

В комплекс лечебных мероприятий включают противовоспалительную (НПВС), десенсибилизирующую, инфузионную и седативную терапию:

• Назначают средства, сокращающие матку, укрепляющие сосудистую стенку.

• Протеолитические ферменты потенцируют действие антибиотиков.

• При выраженной интоксикации проводят экстракорпоральную детоксикацию (пламаферез), используют инфузионную терапию (парентеральное введение 5% раствора глюкозы, декстранов, повидона (гемодез), белковых препаратов), общее количество переливаемой жидкости должно составлять 2,5 л. В состав инфузионной терапии включают средства, корригирующие КОС (50–100 мл 4–5% раствора натрия бикарбоната).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Гистероскопия лечебная).

При наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато- или лохиометре показана хирургическая санация матки (вакуум-аспирация, кюретаж). После тщательной санации проводят лаваж полости матки высокоэффективными антисептиками (например, полигексанидом) 2 раза в сутки в течение 2–3 сут. Для этого используют аспирационно -промывное дренирование, суть которого заключается в постоянном лаваже матки

растворами антисептиков (хлоргексидин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид и др.) через фиксированный к шейке матки двухходовой шланг: раствор подают капельно в полость матки через верхний ход в шланге, а промывная жидкость выделяется через второй (более широкий) просвет. Количество санирующий жидкости должно составлять до 3– 3,5л/сут. Лечения проводят в течение 1–3 сут. Для аспирации используют либо специальные вакуумные пакеты, либо электроотсос под низким давлением.

Лечение считают эффективным в случае купирования основных симптомов заболевания в течение 48–72 ч.

Профилактика:

Основной фактор риска послеродового эндомиометрита — оперативное родоразрешение, поэтому во всех случаях КС показано однократное интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия:

• цефалоспорина I–II поколения (цефазолин, цефуроксим);

• аминопенициллина с ингибитором b-лактамаз (амоксициллин+клавулановая кислота).

Рациональная антибиотикотерапия снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60–70%. По показаниям проводят плановую дородовую санацию родовых путей.

Послеродовой гонорейный эндометрит отличается от послеродового эндометрита септической этиологии более поздним проявлением ( в начале 2-й недели после родов) и наличием обильных гнойных выделений.