73.Послеродовой перитонит. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности течения перитонита после кс.

Акушерский перитонит – одно и наиболее сложных осложнений послеродового периода, он развивается в 0,3-1,5% случаев. В подавляющем большинстве случаев перитонит возникает после операции КС.

Перитонит относят к осложнённым формам абдоминальной хирургической инфекции. С этиопатогенетической точки зрения перитонит подразделяют на:

• первичный — редкая форма гематогенного происхождения;

• вторичный — наиболее частая форма, развивающаяся в результате перфорации или деструкции органов брюшной полости (к вторичному относят и послеоперационный перитонит);

• третичный — без определённого источника и идентифицированного возбудителя.

По степени распространения патологического процесса выделяют местный и распространённый перитонит. К первому относят ограниченный (абсцесс) и неограниченный перитонит (например, пельвиоперитонит), ко второму — диффузный или разлитой перитонит.

Этиология:

Основные возбудители перитонита — грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.), рода Pseudomonas, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Грамположительные микроорганизмы обнаруживают в 1/3 случаев. Из перитонеального экссудата часто выделяют энтерококки, однако их истинная этиологическая роль остаётся неясной.

При внутрибрюшных абсцессах преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

В.Н. Серова и соавт. (1984) выделяют 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:

• Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время кесарева сечения ( при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном промежутке). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции («ранний» перитонит).

• Источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть так же повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий.

• Наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.

Патогенез: В основе патогенеза лежит распространение возбудителя в брюшной полости, развитие синдрома системной воспалительной реакции и признаков полиорганной недостаточности, важнейшая из которых – кишечная недостаточность. Исочник инфекции при акушерских перитонитах (в большинстве случаев) – матка (эндомиометрит, несостоятельность швов на матке после КС).

Клиническая картина и диагностика.

Клиника характеризуется симптомами воспаления брюшины и признаками общей интоксикации (синдром системной воспалительной реакции, полиорганная недостаточность).

• Характерно раннее появление симптомов интоксикации (2-3-й сутки);

• Признаками воспаления брюшины – локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, признаки кишечной недостаточности – нарушение перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие стула, отхождение газов.

• Синдром воспалительной реакции – температура тела > 38° или <36°, тахикардия более 90 уд/мин, тахипноэ >20 в мин., лейкоцитоз > 12×10⁹/л или лейкопения < 4×10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – появление палочкоядерных лейкоцитов;

• Признаки полиорганной недостаточности: изменение психического статуса. Гипоксемия, гиперлактатемия, олигурия (<30 мл/час), гипотензия ( снижение АД < 90 мм. рт. Ст. или снижение на 40 мм.рт.ст.);

• В отличие от «хирургического» перитонита симптомы раздражения брюшины в первые дни часто отсутствуют. В последующем (5-6-е сутки) на фоне выраженного пареза кишечника определяются сухость языка, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, «мышечная защита», рвота, частый жидкий стул с резким запахом, четкая локальная болезненность при пальпации.