32. Доброкачественные опухоли яичников. Клиника. Диагностика. Лечение.

Доброкачественная опухоль яичника - истинная опухоль яичника, объемное образование с выраженной капсулой и эпителиальной выстилкой, способное к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).

Механизм возникновения опухоли схематично представляется следующим образом: первичное нарушение функции яичников и снижение уровня овариальных эстрогенов приводят к компенсаторному повышению уровня гонадотропинов гипофиза, в первую очередь ФСГ. В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает сначала диффузная, а затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которая может закончиться образованием опухоли. В возникновении опухолей имеет значение изменение рецепции - чувствительности тканей к нормальным концентрациям гормонов. Кроме того, причиной возникновения гиперпластических процессов в яичниках может служить снижение функции эпифиза. В процессе возникновения опухолей яичников большое значение имеют факторы, стимулирующие пролиферацию клеток (например, инсулиноподобные факторы роста). Имеются данные о влиянии нарушений апоптоза (запрограммированной гибели клетки) на опухолевый рост. Как правило, эти нарушения обусловлены генетически.

Факторы риска развития опухолей яичников:

-генетическая предрасположенность; раннее или позднее менархе;

-поздняя (после 50 лет) менопауза;нарушения менструального цикла;

-гиперэстрогения;

-хронические ВЗОМТ;

-оперативные вмешательства на яичниках;

-бесплодие;

-эндокринопатии (сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной железы);

-повышенное потребление жирной и богатой белком пищи, что приводит к повышенному выбросу гонадотропных и стероидных гормонов;

-преморбидный фон - перенесенные заболевания, приводящие к нарушению рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус- гипофиз-яичник.

Классификация опухолей и опухолевидных образований яичников

I. Эпителиальные опухоли - цистаденомы (90% всех опухолей этого органа)

1. Серозные опухоли . Доброкачественные:

- цистаденома и папиллярная цистаденома ;

- поверхностная папиллома;

- аденофиброма и цистаденофиброма.

2. Муцинозные опухоли:

- цистаденома;

- аденофиброма и цистаденофиброма.

3. Эндометриоидные опухоли:

-аденома и цистаденома;

-аденофиброма и цистаденофиброма.

4. Светлоклеточные опухоли.:

-аденофиброма.

5. Опухоли Бреннера.Доброкачественные.

6. Смешанные эпителиальные опухоли. Доброкачественные

II. Опухоли стромы полового тяжа

• Гранулезостромальноклеточные опухоли

• Андробластомы - опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

• Гинандробластома

• Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. Герминогенные опухоли

• Опухоль эпидермального синуса

• Хорионэпителиома

• Зрелые Тератомы

• Смешанные герминогенные опухоли

• Гонадобластома

IV. Опухоли, неспецифичные для яичников.

V. Неклассифицируемые опухоли.

Клиничкская картина: чаще развиваются бессимптомно

Серозные цистаденомы :в основном они возникают в периоде перименопаузы. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются боли тянущего характера внизу живота и пояснице. Содержимое подобных кист может быть кровянистым. Гормональной активностью эти опухоли обычно не обладают. Нарушения менструального цикла при серозных цистаденомах бывают относительно редко. Могут встречаться нарушения функций кишечника и мочеиспускания.

Неосложненные муцинозные цистаденомы обычно имеют скудную симптоматику. Они гормонально-неактивны, нарушений менструального цикла не вызывают. Характерным симптомом могут быть тянущие боли внизу живота.

Гранулезноклеточные опухоли: клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей - они секретируют эстрогены (при возникновении феминизирующих опухолей у девочек развивается преждевременное половое развитие, появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; возникают черты эстрогенного влияния - цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка»)

Андробластомы: симптомы проявляются постепенно. На фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), а затем появляются признаки омужествления - грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, тело и лицо приобретают мужские черты.

Наиболее яркая клиническая картина проявляется при осложненном течении опухолей (перекрут ножки опухоли яичника, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу).

Диагностика:Преобладающее значение в диагностике имеет бимануальное гинекологическое исследование, во время которого можно определить размеры, подвижность, характер поверхности опухоли, консистенцию, расположение по отношению к органам малого таза. По данным пальпации можно иногда судить и о природе опухолевого процесса.

Уточнение диагноза проводят с помощью дополнительных методов исследования:

•определение в сыворотке крови уровня СА125, ХГЧ, альфафетопротеин, раковоэмбриональный Аг (при подозрении на гормонпродуцирующие герминогенные опухоли);

•гормональное исследование (определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, тестостерона);

•микроскопию мазка;

• пробы с пулевыми щипцами и зондирования полости матки, помогающих в определенной мере исключить субсерозную миому матки;

• УЗИ, позволяющего получить визуальное изображение образований и судить об их размерах и структуре - плотной или жидкостной, выявить наличие включений, перегородок, сосочковых разрастаний капсулы

• эндоскопических методов исследования: лапароскопии, позволяющей не только диагностировать, но и одновременно провести хирургические манипуляции при небольших, трудно дифференцируемых опухолях;

• обзорной рентгенографии органов малого таза, помогающей выявить костные включения, типичные для зрелой тератомы;

• КТ и МРТ, располагающих значительными возможностями визуализации;

• рентгенологического исследования пищеварительного тракта, а при необходимости - эндоскопического исследования;

(гастроскопия, колоноскопия) для исключения метастатической опухоли Крукенберга;

• урологических и проктологических методов исследования;

•цитологического исследования асцитической жидкости.

Лечение опухолей яичника: Больным до 40 лет при односторонних серозных цистаденомах (после срочного гистологического исследования опухоли во время операции) производят удаление одного яичника. При дермоидных кистах допустима резекция яичника. Женщинам после 40 лет резекцию яичников выполнять не следует, а проводят овариоэктомию, ампутация матки с придатками, резекция большого сальника из-за значительного риска поражения контралатерального яичника и большой опасности малигнизации.