38. Рак эндометрия. Патогенетические варианты. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

В литературе рак тела матки и рак эндометрия – синонимы. В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки неуклонно возрастает, что, по-видимому, связано с увеличением продолжительности жизни женщин и их пребывания в периоде постменопаузы. В течение жизни раком эндометрия заболевает 2-3% женщин. В структуре онкогинекологической заболеваемости рак эндометрия составляет от 13,5 до 48%. За последние 5 лет заболеваемость им выросла на 12,2%. Средний возраст больных раком эндометрия - 55-65 лет.

Классификация

Существуют следующие классификации рака эндометрия

• TNM

• По FIGO, согласно которой выделяют следующие стадии:

Стадия 0 - рак in situ.

Стадия I - опухоль ограничена телом матки.

Стадия II - опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III - опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV - опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза.

• Гистологическая классификация:

аденокарцинома - 80% (папиллярная, секреторная, с плоскоклеточной метаплазией);

муцинозный рак;

папиллярный серозный рак;

светлоклеточный рак;

плоскоклеточный рак;

недифференцированный рак.

Также рак эндометрия может быт высокодифференцированным (G1), умеренно дифференцированным (G2), низкодифференцированным (G3).

Патогенетические варианты

• Гормонально-зависимый рак эндометрия встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе этого варианта рака играет роль длительная гиперэстрогения. Последняя может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных влияний (при заместительной гормональной терапии эстрогенами, лечении рака молочной железы тамоксифеном с образованием метаболитов с эстрогенной активностью) и т.д. Гормонально-зависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии. К факторам риска гормонально-зависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, АГ, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонпродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

• Автономный рак эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия при отсутствии гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма. Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов и их теофиллинчувствительных форм, большом количестве лимфоцитов с блокированными рецепторами.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он появляется у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия. Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.