40. Рак шейки матки. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы лечения. Профилактика.

Раком шейки матки называется ее злокачественное поражение.

Эпидемиология. Рак шейки матки, наряду с раком молочных желез, наиболее распространенное злокачественное заболевание женщин, диагностируемое у 8-11 из 100 тыс. женщин. В настоящее время ежегодно в мире выявляют около 500 тыс. новых больных раком шейки матки, и около 200 тыс. женщин ежегодно умирают от этого заболевания. Эта опухоль занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в странах Азии, Африки и Латинской Америки и представляет важную медицинскую и социальную проблему во всех экономически развитых странах.

Классификация. Существует несколько классификаций рака шейки матки. По локализации опухоли различают рак влагалищной части шейки матки и рак слизистой оболочки цервикального канала. На этом основано представление о гистологических формах рака шейки матки:

• плоскоклеточный с ороговением;

• плоскоклеточный без ороговения;

• низкодифференцированный;

• железистый.

Степень дифференцировки, определяемую гистологическим исследованием, обозначают латинской буквой G. Согласно гистопатологической классификации различают:

• Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

• G1 - высокая степень дифференцировки;

• G2 - средняя степень дифференцировки;

• G3 - низкая степень дифференцировки;

• G4 - недифференцированные опухоли.

Есть классификация TNM (смотри в учебнике)

Клиническая классификация рака шейки матки FIGO

• 0 - карцинома in situ, преинвазивный или внутриэпителиальный рак (TisN0M0).

• I - опухоль ограничена шейкой матки

• Iа - инвазия в строму не более 3 мм - микроинвазивный рак

• Ib - опухоль с инвазией в строму более 3 мм (T1b1-2N0M0).

• II - опухоль распространяется за пределы шейки матки, но регионарные метастазы не выявляются

• IIa - опухоль инфильтрирует влагалище в пределах верхних двух третей и/или распространяется на тело матки (T2aN0M0).

• IIb - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с инфильтрацией параметральной клетчатки, но не доходящая до стенок таза (T2bN1M0).

• III - распространение по малому тазу, регионарные метастазы

• III а - опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища, могут быть метастазы в придатках матки. Регионарные лимфатические узлы не поражены (T3aN0M0)

• IIIb - опухоль распространяется на параметральную клетчатку вплоть до стенок таза и/или имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы; возможен гидронефроз и/или нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника (T1-3aN1M0 или

• IV - поражение соседних органов и/или отдаленные метастазы.

• IVa - опухоль прорастает в мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не выявляются (T4NлюбоеM0).

• IVb - любая степень распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования и отдаленными метастазами

Факторы риска и этиология. Заболеваемость раком шейки матки зависит от ряда факторов: возраста, состояния репродуктивной, менструальной и половой функций, социальных и бытовых условий, географической местности и ряда других причин. Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает у женщин старше 40 лет и диагностируется в 20 раз чаще, чем в возрасте 25 лет. Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40-60-летний возраст (65,3 %): 40-49 лет - 21,8%, 50-59 лет - 19,5 %, 60-69 лет - 24%. Пик заболеваемости преинвазивным раком шейки матки приходится на возраст 25-40 лет. В последнее время отмечен рост распространенности рака шейки матки у женщин до 30 лет, что можно объяснить пиком фоновых заболеваний именно в этот период. Об однозначных этиологических факторах развития рака шейки матки в настоящее время говорить сложно из-за недостаточного объема проверенных и доказанных фактов, неполного понимания патогенеза данного заболевания. В 1940-1960-е годы основное значение в возникновении рака шейки матки придавали родовой травме, воспалению и травме после абортов, приводящей к резкой деформации шейки матки, нарушению трофики и иннервации тканей. В 1970-х годах было показано, что физиологические процессы, протекающие в эпителии шейки матки, обусловлены сочетанным воздействием желез внутренней секреции - яичников, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса. Пролиферация эпителия шейки матки происходит под действием эстрогенов, способствующих также дифференцировке клеточных элементов плоского эпителия. Прогестерон вызывает слущивание эпителиальных клеток. При абсолютном или относительном повышении содержания эстрогенов происходит утолщение плоскоэпителиального пласта, пролиферация клеток базального слоя, возникновение акантоза, ороговение эпителия. XXI в. внес новые подробности в понимание причин рака шейки матки. Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится ВПЧ (рис. 11.2) (Нобелевская премия по медицине, 2008). Кроме того, немаловажное значение имеют низкий социально-экономический статус и курение.

Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, в патогенезе неоплазии шейки матки играют роль вирусы, хламидии, простейшие, неспецифическая бактериальная флора, с другой - наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению физиологических барьеров влагалища и шейки матки. Снижается содержание лактобактерий, что приводит к усиленному росту условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерий, энтерококков, стафилококков, бактероидов, клостридий, пептострептококков, дрожжеподобных грибов рода Candida, гарднерелл. Такое многообразие штаммов бактерий приводит к нарушению микроэкологии влагалища - изменяется степень чистоты (III-IV), повышается рН влагалищного содержимого, угнетается эубиотичная микрофлора. Все это способствует развитию рака шейки матки.

Клиническая картина. Для онкогинекологических заболеваний характерна скудная клиническая картина ранних стадий, вследствие чего тактика клинического отслеживания рака органов репродуктивной системы - заведомо проигрышный для здравоохранения путь. Образно говоря, это «бег за уходящим поездом». Организация гинекологической помощи должна быть направлена на тотальный скрининг ранних, бессимптомных форм онкогинекологических заболеваний, формирование групп риска и диспансеризацию пациенток с предраковыми заболеваниями. Эффективность медицинской помощи, выживаемость и излеченность в таком случае увеличиваются в разы. В самом начале заболевания больные раком шейки матки нередко не замечают слабовыраженных симптомов заболевания, выявить которые можно лишь при тщательном сборе анамнеза и обследовании. Появление симптоматики чаще всего наблюдается при запущенной стадии ракового процесса. Основные симптомы при клинически манифестированном раке шейки матки: кровянистые выделения из половых путей, бели, боли внизу живота.

Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности. Это самый распространенный из поздних симптомов рака шейки матки (наблюдается у 55-60% больных). В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических кровянистых выделений - «мазни» до и после менструаций. В перименопаузальном периоде могут наблюдаться беспорядочные, длительные кровянистые выделения, нередко трактуемые как проявления возрастных нарушений менструальной функции. В период менопаузы этот симптом наблюдается у большинства больных. Для рака шейки матки характерны контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании, при физической нагрузке.

Бели на поздних стадиях рака возникают у 25-30% больных. Вначале бели обильные, водянистые, затем становятся бурыми, с примесью крови и гноя, гнилостным запахом (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид «мясных помоев».

При вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении инфильтратами соседних органов и нервных стволов, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника возникают боли внизу живота, в пояснице, крестце, бедре, прямой кишке. Боли вначале ощущаются только по ночам, затем они становятся постоянными, нередко имеют нестерпимый характер. При далеко зашедшем заболевании появляются нарушения функций соседних органов - мочевого пузыря, прямой кишки (частые позывы на мочеиспускание и учащение его, тенезмы, затрудненный стул). Со стороны мочеточника - спастические боли, гидроуретер, гидро- и пионефроз, при сдавлении обоих мочеточников - анурия. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку дает симптомы появления крови в моче и кале, а затем образование мочевого или калового свища. Кахексия появляется при далеко зашедшем раковом процессе в результате выраженной интоксикации организма продуктами распада опухоли.

Диагностика. Распознавание рака шейки матки на ранних стадиях развития возможно при тщательном обследовании больной и обязательном применении дополнительных методов исследования. Асимптомное течение ранних стадий ракового процесса, отсутствие в ряде случаев визуально измененного эпителия влагалищной порции шейки матки диктует необходимость активного выявления заболеваний шейки матки на дораковых и ранних раковых стадиях. При обследовании оценивают в первую очередь анамнез и жалобы больной с целью выявления факторов риска рака шейки матки. Следует обратить внимание на такие анамнестические данные, как курение, работа на вредном производстве, раннее начало половой жизни, число половых партнеров, ИППП, аборты, особенности родов (травма шейки матки?), диагностические и лечебные манипуляции на шейке матки в прошлом (биопсии, диатермокоагуляции и диатермоконизации, применение прижигающих лекарственных средств и др.). Особое значение необходимо уделять герпетическим поражениям наружных половых органов, кондиломам вульвы и влагалища. Доброкачественные патологические процессы нередко предшествуют возникновению рака. Далее приступают к физикальному и специальному гинекологическому исследованиям. Обращают внимание на возможную астенизацию пациентки, нарушение функций пищеварительной и мочевыделительной систем.

Осмотр шейки матки с помощью зеркал является неотъемлемым этапом любого гинекологического осмотра. Однако следует помнить, что рак может развиваться даже в неизмененной на первый взгляд шейке матки. Это обстоятельство требует обязательного углубленного обследования, включающего гинекологический осмотр, кольпоскопию, бактериоскопическое исследование отделяемого уретры и влагалища, содержимого цервикального канала, цитологическое исследование соскоба с влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки цервикального канала.

Кольпоскопическое исследование - объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз. Обязательно следует проводить расширенную кольпоскопию с применением проб с уксусной кислотой и окрашиванием шейки раствором Люголя (проба Шиллера), метиленовым синим и гематоксилином. Прижизненное окрашивание позволяет улучшить визуализацию патологических зон и даже проводить прижизненное цитологическое исследование - кольпомикроскопию. У 87,9% больных это позволяет обнаружить атипические картины и при необходимости выполнить прицельную биопсию.

Возможности цитологической диагностики (PAP-test) при раке цервикального канала несколько ниже, чем при раке влагалищной части шейки матки (соответственно 63,6 и 93%). При повторных цитологических исследованиях мазков информативность метода может повышаться. Совпадение цитологических и гистологических диагнозов достигает 85,4%. Это означает, что, к сожалению, у 15% обследованных пациенток результаты цитологического исследования бывают более оптимистичны (гиподиагностика), а значит, можно пропустить начальные стадии рака. Для повышения эффективности ранней диагностики рака шейки матки рекомендуется проведение жидкостной модификации цитологического метода исследования. Этот метод подразумевает использование специальной жидкой транспортной среды, в контейнер с которой помещается собранный биоматериал (взятие материала обязательно с помощью щеточки cervix brush). При обнаружении атипичных клеток проводят расширенную биопсию шейки матки (конизацию шейки матки различными способами). В идеале эта манипуляция должна проводиться с помощью аппарата для радиоволновой хирургии, при которой ткани не обугливаются и весь удаленный препарат доступен гистологическому исследованию. Это позволяет получить неизмененный тканевой материал в пределах здоровых тканей для выявления глубины поражения опухолевым процессом шейки матки и определения стадии заболевания; а на стадии предрака, преинвазивного и микроинвазивного рака - привести к хирургическому излечению. Исследование цитологических мазков и даже кольпомикроскопия дают менее надежные результаты (51% по сравнению с конизацией), особенно при внутриэпителиальных опухолях.

УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

• КТ таза;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• экскреторную урографию, цистоскопию;

• лимфографию;

• сцинтиграфию костей скелета

Лечение. Лечение каждой стадии рака шейки матки в значительной степени определяется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки (табл. 11.1). Операция и лучевая терапия - равноэффективные методы лечения больных с ранними стадиями рака шейки матки, имеющими небольшие опухоли. У молодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, так как в этом случае в большей степени сохраняется функциональная активность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища. На стадиях 1a2-2a стандартом является расширенная гистерэктомия - экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. Лучевая терапия может быть внутриполостной, дистанционной или сочетанной. На ранних стадиях рака шейки матки у функционально неоперабельных больных лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод без хирургического вмешательства. У больных с инвазией опухоли менее 3 мм лучевая терапия ограничивается внутриполостной аппликацией, дистанционного облучения не требуется. Однако в значительном числе случаев именно во время операции окончательно устанавливается степень распространенности опухолевого процесса, что накладывает отпечаток на характер дальнейшего лечения. При 2b-3b стадиях рака шейки матки распространенность процесса является существенным фактором прогноза течения заболевания и выбора тактики лечения.

Профилактика рака шейки матки. Для успешной профилактики рака шейки матки необходимы массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с проведением кольпоскопии, обязательным ВПЧ-тестированием, цитологическим исследованием (Pap-test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов. Международное агентство по исследованию рака (IARC, 2004) рекомендует проводить скрининг женщин для выявления рака шейки матки, начиная с 25 до 50 лет каждые 3 года, затем каждые 5 лет до 65 лет. Повышение эффективности профилактики связывают с привлечением к скринингу как можно большего числа женщин. В России ежегодные профилактические осмотры проводят всем женщинам с обязательным цитологическим исследованием материала цервикального канала и влагалищной части шейки матки, дообследованием и лечением.

Наиболее перспективный метод профилактики рака шейки матки - вакцина против ВПЧ, первые результаты клинических испытаний которой свидетельствуют о ее высокой эффективности. Полагают, что вакцинация девочек до начала половой жизни приведет к значительному снижению заболеваемости раком шейки матки (и влагалища) уже через 15-20 лет (FIGO, 2009). Учитывая чрезвычайную распространенность болезней шейки матки, ВОЗ разработала и опубликовала Рекомендации по борьбе с раком шейки матки (2009). Главная идеология этих Рекомендаций - приоритет превентивных, профилактических мер, неотъемлемой частью которых должно быть санитарное просвещение женщин. Кроме того, при достаточных ресурсах для крупномасштабных программ скрининга рака шейки матки рекомендуется цитологическое исследование. ВОЗ регламентирует возраст женщин для охвата программ скриннинга: 30 лет и старше, более молодые должны быть в первую очередь оценены с точки зрения стратегии риска и включены в скрининговые исследования только при высоком риске рака.