46. Бесплодие. Причины. Диагностика. Тактика ведения.

Бесплодие определяется как неспособность половозрелого человека к зачатию.

Эпидемиология. Бесплодие в браке - одна из наиболее важных и сложных современных медико-социальных проблем. Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодных браков колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в Соединенных Штатах Америки - 8-15%, в Канаде - около 17%, в Австралии - 15,4%. В России доля бесплодных браков достигает 17,5% (это 4-4,5 млн супружеских пар) и не имеет тенденции к снижению. Бесплодие обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины или мужчины приблизительно с одинаковой частотой - 40-60% случаев; сразу у обоих супругов бесплодие встречаются в 30-48%, приблизительно у 5% супружеских пар причину бесплодия выявить не удается.

Классификация

Различают женское и мужское бесплодие, а также сочетание женского и мужского бесплодия - «сочетанное бесплодие».

Бесплодие подразделяют на:

• первичное и вторичное;

• абсолютное и относительное.

Первичное бесплодие - отсутствие беременности с начала половой

жизни.

Вторичное бесплодие - бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность).

Абсолютное бесплодие связано с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб).

Относительное бесплодие - бесплодный брак женщины и мужчины, способных иметь детей каждый в отдельности.

Этиология. Причины бесплодия по механизму нарушений могут быть следующие:

• отклонение в количестве и качестве сперматозоидов и семенной жидкости (нарушения созревания сперматозоида, нарушение проходимости семенных протоков, отклонения состава спермы);

• нарушения созревания и выхода яйцеклетки из фолликулов яичника (поражение яичников, надпочечников, щитовидной железы, центральных регулирующих механизмов);

• механическое препятствие для оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом (изменение качества слизи шейки матки, непроходимость маточных труб, вызванная спайками);

• факторы, мешающие имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку и развитию эмбриона (врожденные и приобретенные аномалии матки, функциональные и морфологические нарушения эндометрия).

Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание 2-5 факторов и более, нарушающих репродуктивную функцию.

Формы женского бесплодия

Ведущие факторы (формы) женского бесплодия:

6. трубно-перитонеальный;

7. эндокринный;

8. маточный;

9. шеечный;

10. иммунологический.

Трубно-перитонеальная форма бесплодия - отсутствие желаемой беременности, обусловленное нарушением проходимости и/или сократительной способности маточных труб, образованием перитонеальных спаек, в результате чего нарушается транспорт половых клеток.

Формирование соединительнотканных сращений между висцеральной и париетальной брюшиной малого таза способствует изменению не только анатомического, но и функционального состояния внутренних половых органов и всех органов малого таза. Это может сопровождаться нарушением механизмов овуляции, восприятия и транспорта яйцеклетки.

Эндокринное женское бесплодие - нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции.

Маточный фактор бесплодия - невозможность выполнения репродуктивной функции при патологических состояниях эндометрия и пороках развития матки.

Шеечный фактор бесплодия - невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу вследствие функциональных, иммунологических или анатомических нарушений.

Иммунологические факторы бесплодия - бесплодие, обусловленное образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Основные реакции антиспермального иммунитета - образование специфических антител и фагоцитоз сперматозоидов. Известно примерно 40 антигенов эякулята, к которым образуются антитела в шейке матки, эндометрии, маточных трубах. Однако иммунологические факторы бесплодия наименее изучены. Иммунологический фактор может быть не самостоятельной причиной бесплодия, а проявлением шеечного, маточного или трубноперитонеального (хронические воспалительные процессы) факторов.

Психогенные факторы бесплодия - нарушения психоэмоциональной сферы, приводящие к бесплодию или сопровождающие его. В литературе описан «синдром ожидания беременности», когда страстное желание женщины забеременеть, весь ее образ жизни, все мысли направлены только на реализацию репродуктивной функции, приводят к комплексу функциональных изменений на первом уровне регуляции менструального и, как следствие, функциональным нарушениям нижележащих структур. Каждая последующая менструация усугубляет это состояние, вплоть до истерий, психозов и неврозов, появляется чувство неполноценности, одиночества. Дополнительным негативным фактором может оказаться неудачный опыт реализации предыдущих беременностей (медицинский аборт, о котором женщина сожалеет, неразвивающаяся беременность, гибель плода и новорожденного) или психологическое давление со стороны родственников.

Диагностика причин бесплодия должна продолжаться не более 3 месяцев. В первую очередь должен исключаться факт мужского бесплодия.

Обследование женщин состоит из обязательных и дополнительных исследований.

Обязательное обследование:

• анамнез;

• гинекологический осмотр;

• трехмесячный график базальной температуры

• тест на овуляцию;

• гистеросальпингография;

• УЗИ органов малого таза.

Дополнительное по показаниям:

11. микробиологическое исследование биоценоза влагалища;

12. определение уровня гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон)

13. лапароскопия;

14. гистероскопия;

15. посткоитальный тест

Ведение пациентов.Достижения репродуктивной медицины последних лет настолько впечатляющие, что позволяют помочь большинству бесплодных пар. Однако вылечить бесплодие, не понимая основного диагноза, симптомом которого и является бесплодие, не представляется возможным. Именно поэтому широко внедренные методы вспомогательных репродуктивных технологий - это не лечебные процедуры, направленные на восстановление репродуктивного здоровья, а технологии преодоления патологического фактора, приведшего к бесплодию, без его устранения.

Преодоление бесплодия всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами инфертильности. Основной принцип лечения бесплодия - раннее выявление его причин и последовательность лечебных этапов. Ведение супружеских пар с бесплодием заключается в обследовании (в течение 1,5-3 мес), лекарственном или хирургическом лечении (6-12 мес). При неэффективности этих мероприятий (отсутствие беременности) используют вспомогательные репродуктивные технологии.

Медикаментозное лечение бесплодия подразумевает лечение основного заболевания: комплексную противовоспалительную терапию, гормональное лечение или стимуляцию овуляции.

Хирургические методы лечения бесплодия - технологии преодоления бесплодия при органических поражениях половых органов или окклюзии половых путей. Целью хирургического лечения пациенток является разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, нормальной анатомии органов малого таза для естественной фертильности или подготовка органов малого таза к проведению программы ЭКО.