77.Ведение беременности и родов при резус-сенсебилизации. Профилактика резус-сенсебилизации. Возможные осложнения для плода.

Ведение беременных с Rh(D) – отрицательной принадлежностью без аллоимунизации:

• При выявлении Rh(-) принадлежности крови беременной, желательно обследование биологического отца. При Rh (-) принадлежности отца ребенка – беременность ведется как неосложненная.

• При наличии Rh (+) принадлежности крови отца ребенка необходимо регулярное исследование крови пациентки с целью выявления антител.

• При отсутствии антител – определение производится каждые 4 недели.

• Несенсебилизированным Rh (-) беременным, имеющим Rh (+) супруга, рекомендуется проводить двукратную иммунопрофилактику 1 этап – 28 нед., второй – в течение 48-72 часов после родов.

Иммуноглобулин анти – Rh(D) дополнительно вводится после любой травмы, оперативного вмешательства, угрозы прерывания беременности, сопровождающееся трансплацентарным кровотечением, при которых возможно попадание клеток крови плода в кровоток матери:

1. Инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (хорионбиопсия, кордоцентез, амниоцентез). При этом пациентки с подтвержденной резус-отрицательной принадлежностью плода не нуждаются в ведении анти-Rh(D) иммуноглобулина.

2. Самопроизвольное прерывание беременности до 12нед., потребовавшее хирургического опорожнения полости матки;

3. Угроза прерывания беременности после 12 нед., сопровождающаяся кровянистыми выделениями. При продолжающемся кровотечении интервал между введениями повторных доз анти-Rh(D) иммуноглобулина должен составлять не более 6 нед.

4. До 12 нед. Рутинное назначение анти-Rh(D) иммуноглобулина не рекомендовано. Он может быть назначен в случае тяжелого или повторяющегося кровотечения, сопровождающегося абдоминальными болями.

5. Наружный поворот плода на головку;

6. Закрытая абдоминальная травма;

7. Внутриутробная гибель плода.

В 1-м и начале 2-ого триместра беременности достаточной дозой является 500МЕ анти-D-Ig.

В послеродовом периоде при Rh(D) – положительной принадлежности новорожденного рекомендовано профилактическое введение анти-Rh(D)-Ig в течение 48-72 часов от момента родоразрешения.

Стандартная доза 1500МЕ обеспечивает защиту фето-материнской геморрагии не более 15 мл.

Возрастание объема фетоматеринского кровотечения наблюдается при :

• Оперативном родоразрешении;

• Ручном отделении и удалении плаценты, ручном обследовании полости матки;

• Мертворождении и внутриутробной гибели плода;

• Многоплодной беременности;

• Отеке плода неясной этиологии.

При клиноческих ситуациях, сопровождающихся увеличением ФМГ вводится -2 стандартные дозы.

В случае, если родильница получала антенатальную профилактику изоиммунизации менее чем за 3 недели до родоразрешения. Послеродовое введение анти-D-иммуноглобулина не требуется.

Ведение беременных с резус-иммунизацией.

С целью выделения беременных группы риска по развитию тяжелых форм ГБ анализируются данные анамнеза. Среди факторов анамнеза, влияющих на риск развития иммунизации придают значение следующим:

• Количество беременностей;

• Прерывание беременности после 6 нед;

• Наличие гемолитической болезни у плода и новорожденного ( в том числе анте-, интра- или постнатальной гибелью);

• Рождение детей перенесших анте- и постнатальные переливания крови в связи с наличием гемолитической болезни плода/новорожденного;

• Наличие внематочной беременности при которой не проводилась иммунопрофилактика;

• Наличие в анамнезе гемотрансфузий без индивидуального подбора донора.

Факторы, увеличивающие риск иммунизации при настоящей беременности:

• Угроза прерывания беременности, особенно если она сопровождалась наличием кровянистых выделений из половых путей;

• Акушерские и экстрагенитальные заболевания, способствующие увеличению проницаемости плацентарного барьера;

• Инвазивные процедуры, выполненные во время беременности, особенно трансплацентарным доступом : хорионбтопсия, амниоцентез, кордоцентез;

• Наложение швов на шейку матки при ИЦН;

• Оперативные вмешательства во время беременности ( консервативная миомэктомия).

Иммунологическое исследование

У сенсибилизированных беременных величина титра антител полученная при первлм исследовании расценивается как базовая. Этим беременным проводят идентификацию выявленных антител с определением субклассов.

Беременным сенсибилизированным к антигенам системы Резус – контроль титра антител проводят:

• 1 раз в 4 недели до 20 недель;

• 1 раз в 3 недели с 21-29 недель;

• 1 раз в 2 недели с 30 недель.

Ультразвуковое исследование

-1- Направлено на выявление ультразвуковых признаков аллоиммунного заболевания;

-2- Доплерометрическую оценку плодовогокровотока с целью выявления гипердинамического типа мозгового кровотока, характерного для выраженной анемии.

-3- УЗИ при аллоиммунизированной беременности обязательно должно включать в себя помимо стандартной биометрии оценку размеров печени плода, что позволяет при динамическом наблюдении заподозрить развитие у плода ГБ на этапе активации процесса экстрамедуллярного кровообращения или начальных признаков отека.

-4- К сожалению многоводие, гепато- и плацентомегалия не обладают высокой специфичностью и имеют место при внутриутробной инфекции, диабетической фетопатии.

-5- Крайне тяжелой формой гемолитической болезни является отечная форма, которая характеризуется развитием:

• Асцита;

• Гидроторакса;

• Гидроперикарда;

• Отека вокруг тела и головы.

Первым признаком развивающегося отека является появление двойного контрастирования полых органов.

Допплерометрическое исследование

В последнее десятилетие ведущим неинвазивным методом в акушерской практике с целью диагностики анемического синдрома у плода является допплерометрическое исследование мозгового кровотока.

Считают, что процесс формирования гипердинамического кровообращения является адаптивной реакцией, развивающейся на фоне нарушения оксигенации ткани мозга и снижение вязкости крови. Он направлен на оптимальное обеспечение оксигенированной кровью жизненно важных органов плода путем увеличения сердечного выброса, венозного возврата к сердцу, и как следствие, скорости кровотока в крупных сосудах. Наиболее рано адаптивные реакции наблюдаются именно в мозговых сосудах.

В настоящее время основным диагностическим критерием тяжелой анемии, требующим проведения лечебных мероприятий является увеличение максимальной систолической скорости кровотока (МССК) в средней мозговой артерии (СМА), которая превышает физиологическую в полтора раза (более 1,5 МоМ) для каждого срока беременности.

Этот диагностический критерий является эффективным до 35 недель беременности. В дальнейшем обратная зависимость между скорость кровотока в средней мозговой артерией и уровнем гемоглобина у плода нарушается.