5. Аномальные маточные кровотечения в периоде полового созревания. Патогенез. Клиника, виды гемостаза.

Ювенильные маточные кровотечения.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем.

Этиология:

Этиологические факторы ЮМК можно условно распределить на три группы: предрасполагающие, обусловливающие и разрешающие.

Предрасполагающие факторы

• Осложненное течение беременности и родов у матери (поздние токсикозы беременных, резус-конфликт, хроническая гипоксия и др.), которые могут отрицательно воздействовать на центральную нервную систему (в частности, на диэнцефальную область), аденогипофиз (задержка дифференциации), яичники (гипогонадизм и др.) и матку (неполноценное формирование, аномалии развития).

•Неустойчивость нейрогуморальных регуляторных механизмов менструального цикла.

•Конституциональные особенности (астенический, интерсексуальный или инфантильный типы телосложения).

•Инфекционные заболевания (корь, эпидемический гепатит, хронический тонзиллит, пневмония и др.).

•Неблагоприятные климатогеографические условия и материально-бытовые условия (недостаток витаминов, микроэлементов, нарушение диеты).

Обусловливающие факторы

•Нарушение функции ЦНС вследствие невроза, нарушения сна, интоксикации, хронического тонзиллита, туберкулеза, ревматизма, сотрясения мозга.

•Эндокринные нарушения.

•Нарушения метаболизма эстрогенов вследствие гепатита, врожденных гепатоэнзимопатий, сопровождающихся нарушением инактивации эстрогенов.

•Врожденная или приобретенная неполноценность матки.

Разрешающие факторы

•Психические потрясения (экзамены, хирургическая операция, испуг, смерть близких).

•Физические перегрузки (тренировки, соревнования).

•Сотрясение головного мозга (транспортная катастрофа, падение с высоты, спортивная травма);

• Простудные заболевания (грипп, бронхит, ангина).

•Обострение очагов хронической инфекции.

Клинические особенности

В зависимости от уровня эстрадиола в плазме крови ЮМК разделяют на следующие типы:

> гиперэсторогенные

> гипоэстрогенные

> нормоэстрогенные

Основные жалобы:

* Кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности.

* Изменения общего состояния, при обильных кровяных выделениях (головокружения, Общая слабость, кратковременная потеря сознания)

* Боли внизу живота редко

Критерии постановки диагноза ЮМК:

* Маточное кровотечение

* Наличие межменструальных и посткоитальных кровяных выделений

* Отсутствие структурной патологии эндометрия

Диагностика 1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.

2. Оценка степени физического развития.

3. Инструментальные методы исследования:

• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

• эхоэнцефалография

• компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;

• рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы.

4. Гинекологическое обследование:

• ректально-абдоминальное обследование;

• вагиноскопия;

• УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).

5. Лабораторные исследования:

* определение в сыворотке крови β-ХГЧ для сексуальноактивных девушек

* общий клинический анализ крови

* биохимический анализ крови, коагулограмма;

* тест на толерантность к углеводам при синдроме поликистозных яичников и избыточной массе тела

* микроскопия мазка, бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза.

* определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, ТТГ, ДГЭАС.

* Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста - глазное дно, цветные поля зрения).

Дифференциальная диагностика

* Осложнение беременности у сексуально-активных подростков Дефекты свертывающей системы крови (семейный анамнез, анамнез жизни (частые носовые и другие кровотечения, маточные кровотечения с менархе, наличие петехий или гематом, подтверждающие лабораторные исследования.

* Другие заболевания крови: лейкемия, апластическая анемия,железодефицитная анемия.

* Полипы шейки и тела матки.

* Аденомиоз

* Воспалительные заболевания малого таза

* Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище

* Синдром поликистозных яичников

* Гормонопродуцирующие образования

* Нарушение функции щитовидной железы

* Гиперпролактинемия

* Другие эндокринные заболевания

* Системные заболевания

* Ятрогенные причины

Цели лечения

* Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома

* Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия

* Антианемическая терапия

* Коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний

Показания к госпитализации

* Обильное (профузное кровотечение

* Угрожаемое жизни снижение гемоглобина (Hb ниже 70-80 г\л) и гематокрита (ниже 20%)

* Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

Хирургическое лечение

Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко.

Показания к хирургическому лечению служат:

* Острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии

* Наличие клинических или ультразвуковых признаков гиперплазии или полипов эндометрия, цервикального канала.

Медикаментозное лечение

При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон,

коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла. Средства, сокращающих матку: метилэгометрил (метилэргобревин), экстракт водяного перца.

Кровоостанавливающие средства: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, транексам, этамзилат натрия, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь.

Антианемическая, гемостимулирующая терапия: сорбифер, мальтофер, татема, феррум-лек, ферлатум, гемотрансфузия по показаниям.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.

Нестероидные противовоспалительные препараты: за счет подавления ЦОГ-1, ЦОГ-2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксана в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время кровотечения (ибупрофен, нимесулид, дексалгин)

Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания, как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от

иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показанием к гормональному гемостазу служат:

* Отсутствие эффекта от симптоматической терапии;

* Анемия средней и тяжелой степени на фоне длительного кровотечения

* Рецидивирущие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки

Гормональный гемостаз:

* эстрогенный (прогинова, эстрофем)

* гестагенный (медроксипрогестерон, дюфастон, утрожестан)

* смешанный (эстроген-гестагенный – монофазные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадола не менее 30 мкг в таблетке, содержащие прогестагены 3-го поколения (марвелон, регулон, регивидон, жанин, силест)

При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены (эстрофем, прогинова) с начальной дозой 4 мг в сут. После остановки кровотечения обязателен переход на гестагены.

В ряде случаев, особенно у больных имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов. (высокие дозы медроксипрогестерона, дидрогестерона и микронизированного прогестерона).

Наиболее часто используют эстроген-гестагенный гемостаз:

Наиболее популярна схема: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, 1таблетка 3 раза в день 3 дня, 1таблетка 2 раза в день 2 дня, затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата.

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов:

с 5-го дня цикла:

• фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;

• Vit "E" по 0,1 г 10 дней, через день;

• глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;

• Vit "B6" - 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;

с 16-го дня цикла

• аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;

• Vit "E" по 0,1 г 10 дней, ежедневно;

• Vit "B1" - 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней;

3. Девочкам 14-17 лет – комбинированные монофазные оральные контрацептивы 2-3 цикла:

• или прогестины - с 16-го дня цикла 10 дней - 2-3 цикла

4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода.