21. Трубная беременность. Этиология. Прерывание по типу разрыва трубы. Клиника, диагностика, лечение.

Внематочная беременность (эктопическая беременность) — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

Наиболее выраженный рост числа внематочной беременности в последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет.

Этиология: первостепенная роль отводится воспалительным процессам в придатках матки (вызывают структурно-функциональные нарушения в маточных трубах); ВМК (нарушают перистальтику труб), аборты, эндометриоз маточных труб, врожденная непроходимость или патологическая асимметрия маточных труб, стрессы, полипы и опухоли маточных труб, пластические и консервативные операции на маточных трубах, миома матки.

Патогенез связан с нарушением нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки.

Наиболее часто (98,5-99%) плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы - ампулярном (60-95%), истмическом (15%), реже (1-3%) - интерстициальном (интрамуральном).

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы приводит к клинической симптоматике "острого живота".

Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая, обусловлена острым внутрибрюшным кровотечением и не создает каких-либо диагностических проблем. Боль внизу живота появляется при полном благополучии (чаще резкая боль возникает на стороне "беременной" трубы), иррадиирует в прямую кишку, правую ключицу (френикус-симптом), нередко возникают тенезмы и жидкий стул. Наблюдаются резкая слабость, затем потеря сознания, при большой внутрибрюшной кровопотере - геморрагический шок. Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижается. Живот несколько вздут, чаще остается мягким, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища; кровяные выделения из цервикального канала нередко отсутствуют. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом "плавающей матки"), резкая болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа").

Разрыв трубы необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, разрыва паренхиматозных органов (печени, селезенки) в результате травмы, перитонита. Все состояния требуют экстренного оперативного вмешательства, диагноз окончательно устанавливают во время операции.

В настоящее время методом выбора для операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия. Операция тубэктомия. При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы выполняется тубэктомия с иссечением угла матки.

22. Внематочная беременность. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина трубного аборта. Диагностика. Лечение.

Внематочная беременность (эктопическая беременность) — имплантация оплодотворённого яйца вне полости матки.

Наиболее выраженный рост числа внематочной беременности в последние годы наблюдают среди женщин старше 35 лет.

Этиология: первостепенная роль отводится воспалительным процессам в придатках матки (вызывают структурно-функциональные нарушения в маточных трубах); ВМК (нарушают перистальтику труб), аборты, эндометриоз маточных труб, врожденная непроходимость или патологическая асимметрия маточных труб, стрессы, полипы и опухоли маточных труб, пластические и консервативные операции на маточных трубах, миома матки.

Патогенез связан с нарушением нормального механизма транспортировки

оплодотворённой яйцеклетки.

Классификация:

КОД ПО МКБ-10

●О00.0 — абдоминальная (брюшная) беременность;

●О00.1 — трубная беременность:

-беременность в маточной трубе,

-разрыв маточной трубы вследствие беременности.

●О00.2 — яичниковая беременность;

●О00.8 — другие формы внематочной беременности:

-шеечная,

-в роге матки,

-интралигаменетарная.

●О00.9 неуточнённая

Отечественная классификация выделяет:

1) Трубная беременность (98,5—99%):

-ампулярную (60-95,3%)

-истмическую;

-интерстициальную.

2) Яичниковая (3,1—8%):

-развивающуся на поверхности яичника;

-развивающуюся интрафолликулярно.

3) Брюшная беременность:

-первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);

-вторичную.

Трубная эктопия плодного яйца наблюдается в 98,5—99% случаев.

С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым.

Клиника трубного аборта (обычно на 4—6-й или 7—8-й неделе ) складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмно-кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и

анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.

Диагностика трубного аборта :

-Жалобы

-Анамнез заболевания, жизни; объективный осмотр

-Влагалищное и бимануальное исследование (сглаживание и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации, удается пальпировать незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации, определить пастозность и болезненность придатков матки, пальпируется образование в области придатков матки )

- ОАК (снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево)

- Определение В-субъединиц ХГ в сыворотке крови (положительно)

- Трансвагинальное ультразвуковое исследование (увеличение тела матки , визуализация в маточной трубе небольшого кистозного образования (плодное

яйцо) с характерным эхопозитивным венчиком ветвистого хориона; свободная жидкость (кровь) не только позади матки, но и в

латеральных каналах живота)

- Возможно также проведение диагностической-лечебной лапароскопии, пункции заднего свода влагалища, выскабливание полости матки.

Трубный аборт необходимо дифференцировать с абортом, обострением хронического сальпингоофорита, дисфункциональным маточным кровотечением, перекрутом ножки опухоли яичника; апоплексией яичника, острым аппендицитом.

Лечение: госпитализация и оперативное лечение трубного аборта. Основные операции на трубах при эктопической беременности:

●Сальпинготомия при условиях:

-сохранение фертильности;

-стабильная гемодинамика;

-размер плодного яйца менее 5 см;

-плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы.

Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

●Сальпингэктомия.

Показания:

-содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл;

-эктопическая беременность в анамнезе;

-размер плодного яйца более 5 см.

Для исключения острой хирургической патологии показана консультация хирурга.

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии — 5 дней, после лапаротомии —12 дней. Диспансерное наблюдение по месту жительства. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через три месяца после органосохраняющих операций