5. Фонд обязательного медицинского страхова­ния

Обязательное медицинское страхование ввели в 1991 году с принятием закона «О меди­цинском страховании граждан РСФСР» от 28.06.1991. Начало реального функционирования этого вида страхования относится к 1993 г. и связано с созданием федерального и терри­ториальных фондов обязательного медицинского страхования.

В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание насе­ления. Систему ОМС рассматривают с двух позиций:

1. это составная часть государственной системы социальной защиты населения вместе с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице;

2. представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджет­ным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному собранию и Правительству РФ. ФОМС выполняет функции по финансированию следующих медицин­ских услуг, предоставляе­мых региональными и муниципальными органами здравоохранения:

• госпита­лизация,

• оказание неотложной помощи,

• оплата лекарственной терапии при стацио­нар­ном лечении.

Главная цель ОМС – сбор и капитализация страховых взносов, предоставление за счет них медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения.

Государство устанавливает тарифы взносов, определяет принципы организации ОМС, круг страхователей и создает специальные фонды для объединения средств, поступаю­щих в качестве страховых взносов.

Всеобщностьсостоит в обеспечении всем гражда­нам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными програм­мами ОМС.

Организация и управление ОМС. В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» существуют три уровня субъектов управления организацией и финансированием ОМС, которые

• заклю­чают договоры на осуществление ОМС;

• собирают и объединяют страховые взносы;

• на­правляют средства на оплату медицинских услуг.

I уровень – Федеральный фонд ОМС(ФФОМС), осуществляет общее руководство нормативного и организационного характера в системе ОМС, но не осуществляет «страхо­вых» операций и не финансирует системы ОМС.

Функции ФФОМС:

• разработка базовой программы ОМС для всей территории РФ;

• разработка нормативных документов фонда;

• распределение финансовых средств по территориальным ФОМС;

• финансирование целевых программ;

• международное сотрудничество в области медицинского страхования;

• научно-исследовательских работ и подготовки специа­листов для ОМС.

2 группа– территориальные фонды ОМС и их филиалы, которые осуществляют сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальныые фонды ОМС создаются на территории субъектов РФ, являютсясамо­стоятельными государственными некоммерческими кредитно-финансовыми учрежде­ниямии подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Функции ТФОМС:

• собирать страховые взносы на ОМС;

• осуществлять финансирование территориальных программ ОМС

• заключать договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирова­ние проводимых СМО программ по ОМС по утвержденным ТФОМС дифференциро­ванным душевым нормативам;

• осуществлять инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, предос­тавлять кредиты страховым медицинским организациям при обоснованной нехватке у них средств;

• формировать финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирова­ния ОМС, а именно нормированный страховой запас в размере двухме­сячного объема финансирования территориальных программ (в настоящий момент ре­зерв снижен до месячного объема).

3 группа– страховые медицинские организации(СМО), которым по закону отводится рольстраховщика. Они получают финансовые средства в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляе­мых застрахованным гражданам.

В качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренное российским законодательством, имеющее соответст­вующую лицензию от департамента страхового надзора.

СМО имеют право на проведение обязательного и добровольного медицинского стра­хования, но не могут осуществлять иные виды деятельности. Финансовые средства по обязательному и добровольному страхованиям учитываются раздельно, т.к. средства для ОМС они не могут использовать в коммерческих целях.

СМО заключают 4 группы договоров:

• договоры страхования с предприятиями, организациями и другими хозяйствую­щими субъектами и местной администрацией, т.е. со всеми страхователями, вносящими взносы в ТФОМС (по ним определяется контингент застрахованных лиц);

• договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с числен­ностью и категориями застрахованных;

• договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставленных за­страхованным гражданам;

• индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС.

Финансовый механизмОМС примитивен. Максимальные налоговые ставки в ФОМС составляют 0,2% в федеральный ФОМС и 3,4% в территориальный ФОМС для организаций, имеющих фонд оплаты труда в расчете на одного работника не более 100 тыс.руб. в год.

Таким образом, отчисления в ФОМС носят характер налога, а не страховой премии. Следовательно, реформирование системы ОМС должно идти в направлении обретения ею черт, присущих системе добровольного страхования. Это означает, что для начала реформы ОМС необходим сбор, систематизация и анализ статистики по заболеваниям и по регионам; и далее работа по дифференциации страховых взносов и превращению их в страховые премии²⁵.

Бюджет фонда и отчет о его исполнении ежегодно утверждается Государственной Ду­мой. Финансовые средства самого ФФОМС составляют 0,2% перечисляемых страхо­вых взносов хозяйствующих субъектов, включая взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ. Дополнительными доходами ФФОМС являются ассигно­вания из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС, а также до­ходы от использования временно свободных денежных средств фонда за счет разме­щения их на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бу­маги.

Страхователямив системе ОМС, т. е. субъектами, уплачивающими страховые взносы на обеспечение граждан медицинской помощью, являются работодатели и местные органы исполнительной власти. К ним относятся все хозяйствующие субъекты независимо от их организационно-правовых форм:

• организации, учреждения, предприятия;

• фермерские хозяйства и родовые семейные общины народов Севера;

• граждане, занимающиеся ИТД, предпринимательской деятельностью без образова­ния юридического лица, частной практикой;

• граждане, использующие труд наемных работников в личном хозяйстве;

• лица творческих профессий.

Освобождаются от уплаты страховых взносов:

• общественные организации инвалидов и предприятия, находящиеся в их собственности для реализации уставных целей этих ор­ганизаций.

За неработающее население страховые взносы обязаны платить органы исполнитель­ной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. В число неработающего населения включены дети, учащиеся, инвалиды, пенсионеры и безработные. Органы исполнительной власти должны перечислять средства на счета ОМС за нерабо­тающих граждан не позднее 25-го числа в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.

Норматив перечисления средств в территориальные фонды ОМС устанавливается ис­ходя из стоимости территориальной программы ОМС. На практике же обязательства местных администраций по уплате таких платежей невелики и неопределенны. Для страхователей-хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются федеральным зако­ном, а для органов исполнительной власти используются лишь Методические рекомен­дации, подготовленные фондом ОМС (письмо ФФОМС № 4674/22-И от 13.11.97).