Контроль парентеральной регидратации

проводится каждый час с измерением температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, определение Нt, ионограммы, почасовой диурез, и общего состояния – тургор тканей, цвет кожи, состояние ЦНС, частоту рвоты и жидкого стула.

При правильной скорости введения жидкости и надлежащего выбора состава через 30 – 40 минут состояние ребенка постепенно улучшается, уменьшается бледность, цианоз, наступает спокойный сон, восстанавливается артериальное давление, урежается рвота. Важным критерием адекватности регидратационной терапии является восстановление среднечасового диуреза и относительной плотности мочи ( ее колебания в норме не выходят за пределы ( 1010 – 1015). При гиповолемическом шоке диурез снижается на 1/3 – ½, удельный вес мочи становится выше 1025.

При анурии и адекватной терапии диурез должен появится не позже 1,5 – 2 часов, и должен составлять 70 – 80% от вводимой жидкости.

Регидратационная терапия на вторые и последующие сутки.

1) Суточный объем жидкости на вторые и последующие сутки лечения определяется по формуле : V= Ф.П. + П.П.

2) Количество жидкости введенной в вену также становится меньше за счет увеличения объема питания и питья. Скорость инфузионной терапии соответственно тоже уменьшится и она распределяется равномерно на 16 – 24 часа.

3) По мере уменьшения эксикоза уменьшается количество вводимых коллоидов, относительно возрастает объем вводимой глюкозы и уменьшается объем солевых растворов.

4) Длительность дальнейшего введения солей калия зависит от наличия клинических проявлений гипокалиемии и характера питания больного.

Особенности проведения ит

I. У новорожденных:

Учитывая, что острый дефицит массы тела при обезвоживании отражает прежде всего уменьшение объема жидкости внеклеточного пространства, а у новорожденных и детей первых месяцев жизни содержание внеклеточной жидкости больше, чем у более старших (см. приложения). Острый дефицит массы тела у новорожденных при обезвоживании возникает при больших потерях жидкости. Согласно данных авторов у детей до 3–х месяцев при Iстепени острого обезвоживания потери жидкости могут составлять до 8 – 10% массы тела, приIIстепени – до 15 - 20%, приIIIстепени – 25 – 30%, что необходимо учитывать при составлении программы регидратации. В связи с низкой концентрационной способностью почек новорожденным независимо от вида обезвоживания, соотношение глюкозо – солевых растворов должно быть 4:1 или 3:1.

При соледефицитном обезвоживании, когда необходимо вводить большое количество солевых растворов, не вводить их больше, чем 100 мл/кг массы в сутки, так как легко получить перидозировку солей натрия.

При необходимости струйного введения жидкости в первый час регидратации разрешается вводить не более 1 мл/кг в мин.

2. При сопутствующей токсической энцефалопатии (нейротоксикоз).

а)Общий объем жидкости уменьшается на 1/3 Ф.П. (30%) у детей раннего вораста, и у других возрастов на ¼ Ф.П. (25%). Что составит по формуле:

V(мл.) = 2/3Ф.П. + Д. +П.П.

б)Скорость введенияснижается и возмещение дефицита проводится в течении 2-х суток.

в)Состав вводимых растворов– преимущественно каллоиды (плазма, альбумин, а так же гемодез, реополиглюкин). Солевые растворы вводятся в ограниченном количестве или не вводятся вовсе. Глюкоза вводится 10% и лазикс.

г)Стартовый раствортолько каллоид и выбор зависит от степени выраженности явления токсикоза или эксикоза. Если более выражены явления токсикоза – то лучше каллоиды с дезинтоксикационным действием для улучшения гемодинамики – реополиглюкин. Если превалируют явления эксикоза, то лучше начать с нативных коллоидов плазма, альбумин 10%, для восстановления ОЦК.

3. При дыхательной недостаточности:

а)общий объем жидкости уменьшается на ½ при ДНIIстепени; на 2/3 при ДНIIIстепени

б)скорость введениярастягивается до 2-х – 3-х суток, с обязательным введением эуфиллина, сердечных гликозидов.

в)состав вводимых растворов– приемущественно нативные каллоиды и 10% р-р глюкозы в соотношении 1:2(3)

.

4. При сердечной недостаточности

а)Общий объем жидкостиуменьшается

- на ½ Ф.П. при нарушении кровообращении IIстепени

-на 2/3 Ф.П. при нарушении кровообращения IIIстепени или временно не

вводить до ликвидации гипосистолии (сердечные гликозиды, диуретики).

При недостаточности кровообращения

Iстепень: Ф.П. + П.П.

IIа степень: 2/3 Ф.П. + П.П.;

IIб степень: 1/3 Ф.П. +.П.П.;

б)Скорость введенияуменьшается под контролем состояния гемодинамики.

в)Состав растворов – каллоиды волемические и дезинтоксикационные; сердечные гликозиды, диуретики.

Используют колоидно – солевые и 10% – 20 % раствор глюкозы преимущественно в соотношении 1: 4. раствор глюкозы – с инсулином и препаратами калия. Жидкость вводится равномерно в течение суток на фоне борьбы с сердечной недостаточностью.

г) Стартовый расствор.Обычно гипертонический раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия.

5. П о ч е ч н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь.

олигурия

а) Объем жидкостисостоит из количества воды, теряемой при перспирации (25 – 30 мл/кг/сут) и объема фактического диуреза больного.

б) Характер растворов.Мочегонные : Фуросемид (лазикс), растворы маннита, эуфиллина 2,4 % и 10 % раствора глюкозы в объеме перспирации; коллоидные и солевые растворы – равные объему выделенной мочи.

в) Стартовый раствор зависит от исходного состояния ребенка (гемодинамики, анемии, гипопротеинемии). После введения диуретиков в состав инфузата включать реополиглюкин, гемодез. Объем вводимой жидкости увеличивать по мере увеличения диуреза.

анурия

а) Объем жидкостине должен превышать вводимой жидкости; соответствует количеству воды, теряемой при перспирации с вычетом объема эндогенной воды ( 6 мл/кг/сутки). Если у ребенка имеются отеки, объем инфузии еще больше уменьшают; появившиеся патологические потери восполнять добавлением соответствующего объема. Дефицит жидкости должен восполнятся таким образом, чтобы больной находился в состоянии легкой гипогидратации. Если в процессе введения диуретиков и инфузионной терапии появится мочеотделение, то после исчезновения отеков к первоначальному расчитанному объему добавляется величина, равная полученному диурезу.

б) Характер растворов. 20% – 40 % раствор глюкозы с инсулином, 10 % раствор глюконата кальция; при декомпенсированном метаболическом ацидозе – щелочные растворы.

в) Стартовый раствор. 20% – 40 % раствор глюкозы на фоне диуретиков.

г) Способ введения внутривенно.

VI. С е п т и ч е с к и й ш о к

а) Общий объем жидкостикак правило, должен превышать величину Ф.П., по ходу инфузии может быть изменен.

б) Характер растворов : реополиглюкин, гемодез, плазма, альбумин, кровь и 10 % раствор глюкозы в соотношении 1 : 2 (3).

в) Стартовый раствор реополиглюкин, плазма. Вначале инфузии вводится быстро (20 – 25 мл/кг/час) – до 10% суточного объема в течении 30 – 60 минут. Появление сердечной недостаточности, подъем ЦВД требует уменьшения объема на 1/3 – ½ и скорости инфузии. После восполнения объема для профилактики почечной недостаточности ( см. почасовой диурез) показано введение осмодиуретиков.