Mikhailenko_klin_nevr
.pdf
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
В течении КРБС-1 условно выделяют три стадии. I стадия характеризуется жгучей болью, сопровождающейся отеком, тугоподвижностью и ограничением движений, гиперемией кожи. II стадия: бледность (цианотичность) и сухость кожи, отек, атрофия кожи и подкожной клетчатки, нарастание тугоподвижности. При рентгенографии определяется остеопороз Зудека. III стадия: боль носит постоянный интенсивный характер и нарастает при минимальных движениях; отечность уменьшается, сохраняются периартикулярные уплотнения, конечность деформируется (атрофия мышц и контрактуры), появляются изменения личности (фобические, депрессивные, ипохондрические проявления).
Диагностические критерии рефлекторной симпатической дистрофии (КРБС-1):
1)диффузная боль, которой обычно сопутствуют гиперпатия, гипералгезия, аллодиния;
2)боль носит жгучий характер и усиливается при любом движении;
3)выраженная локальная вегетативная дисфункция (изменение температуры кожи и потоотделения, бледность или цианоз кожи, гипертрихоз, атрофия кожи и подкожной клетчатки, ломкость ногтей);
4)остеопороз Зудека (при рентгенографии);
5)противоболевой эффект блокады ганглиев симпатического ствола (при патологических процессах в верхней конечности — звездчатого узла, в нижней конечности — поясничных узлов).
Каузалгия (ÊÐÁÑ-2) характеризуется приступами интенсивных и мучительных болей жгучего характера. В ее возникновении подчеркивается роль нескольких факторов:
1)повреждение определенных нервов (срединного, большеберцового, седалищного);
2)повреждение должно быть частичным (полному анатомическому перерыву каузалгия не свойственна);
3)патологический синдром формируется в условиях выраженного психоэмоционального напряжения (война и т. д.).
Âклинической картине обращает на себя внимание несоответствие тяжести ранения предъявляемым расстройствам, далеко выходящим за границы боевой (редко — бытовой) травмы.
Выделяют две стадии каузалгии:
1)стадию местных болей;
2)реперкуссивную стадию.
ÂI стадии приступы жгучих болей провоцируются стимулами в зоне поврежденного нерва (ма-
лейшими движениями, прикосновением, дуновением воздуха и др. Для уменьшения болей раненые прикладывают обильно смоченную водой тряпку к поврежденной конечности, наливают воду в сапог; во время приступа застывают в одной позе, опасаясь малейшего движения. Пациенты становятся замкнутыми, молчаливыми, стремятся к уединению, своим поведением обращают на себя внимание окружающих.
Реперкуссивная стадия. Ее варианты: иррадиирующая невралгия; синестезиалгия; синпсихалгия. При иррадиирующей невралгии приступ каузалгии провоцируется нанесением раздражений не только в зоне поврежденного нерва, но и в симметричном участке противоположной конечности. Синестезиалгию характеризует возможность провокации приступа при раздражении любого участка кожи или органов чувств (яркий свет, громкий звук и т. д.). При
21
А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ
синпсихалгии в роли провоцирующего пароксизм каузалгии фактора могут выступать неприятные эмоции и даже представления (воспоминания) о неприятном.
Долго бытовало представление о том, что каузалгия — это «крик симпатической нервной системы», «пожар, зажженный симпатикусом в соматической нервной системе». Сегодня утверждается мнение, что каузалгия может быть как «симпатически» обусловленной, так и «симпатически» независимой.
Наряду с парестезиями и болями к симптомам раздражения относится также гиперестезия (гипералгезия — для болевой чувствительности) — повышение чувствительности: наносимые раздражения воспринимаются как очень интенсивные.
Анестезия — полная утрата всех видов чувствительности. Возможна утрата отдельных видов чувствительности: аналгезия — болевой, терманестезия — температурной, топанестезия — чувства локализации и т. д. Снижение чувствительности обозначается как гипестезия. Редко встречается аналгия — врожденное отсутствие чувства боли.
Астереогноз — утрата способности узнавать знакомые предметы путем ощупывания при закрытых глазах. Возникает при поражении теменных долей. При астереогнозе нарушается аналитико-синтетическая функция, но сохраняется способность оценивать отдельные свойства предмета, так как сохранена общая чувствительность. Псевдоастереогноз — предметы не распознаются потому, что страдают поверхностная и глубокая чувствительность (невозможно описание отдельных свойств предмета).
Гиперпатия — своеобразное расстройство чувствительности, которое несет в себе черты как симптомов раздражения и выпадения, так и извращения. Гиперпатию характеризуют:
1)нарушение прежде всего сложных видов чувствительности и тонкой дифференциации слабых раздражений;
2)повышение порога восприятия;
3)наличие значительного скрытого (латентного) периода после нанесения раздражения и до его восприятия;
4)интенсивный характер ощущения;
5)длительное последействие (сохранение ощущения после прекращения раздражения).
В генезе гиперпатии, возможно, лежит механизм диссоциации эпикритической и протопатической чувствительности.
Дизестезия — извращенное восприятие раздражения (тепло воспринимается как холод и др.). Вариантом дизестезии является аллодиния — неболевой (тактильный) стимул вызывает ощущение боли.
Полиэстезия — одиночное раздражение воспринимается как множественное.
Синестезия — возникновение ощущения не только в месте нанесения раздражения, но и в другой области, обычно в одноименном сегменте противоположной стороны. Если раздражение определенного участка вызывает ощущение в другом месте, это определяется как аллоэстезия, а если в симметричном участке противоположной стороны — как аллохейрия.
22
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Раздвоение болевого ощущения: при нанесении раздражения сначала возникает кратковременное ощущение боли (эпикритическая боль), через некоторый интервал — более интенсивная и продолжительная боль (протопати- ческая боль).
1.5.ТИПЫ РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Âзависимости от локализации очага поражения, вовлекающего сенсорные пути, возможны различные варианты (типы) распределения нарушений чувствительности (схема 1.3).
Схема 1.3. Типы расстройств чувствительности
Невральному типу расстройств чувствительности (рис. 1.10 и 1.11) свойственны:
1)нарушение чувствительности в зоне иннервации конкретного нерва;
2)поскольку большинство нервов смешанные, то нарушению чувствительности сопутствует нарушение движений (периферические парезы или параличи);
3)возможны вегетативные симптомы (при повреждении вегетативных волокон в составе периферических нервов);
4)невральный уровень поражения обычно связан с возникновением болей и парестезий.
23
А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ
Ðèñ. 1.10. Зоны невральной иннервации кожи:
à (спереди): 1, 2, 3 — ветви тройничного нерва; 4 — кожный нерв шеи; 5 — подключичные нервы; 6 — передние ветви грудных нервов; 7 — боковые ветви грудных нервов; 8 — подмышечный нерв; 9 — медиальный кожный нерв плеча; 10 — медиальный кожный нерв предплечья;
11 — мышечно-кожный нерв; 12 — срединный нерв; 13 — локтевой нерв; 14 — подвздошно-подчревный нерв; 15 — подвздошно-паховый нерв; 16 — запирательный нерв; 17 — латеральный кожный нерв бедра;
18 — бедренно-половой нерв; 19, 20 — бедренный нерв; 21 — малоберцовый нерв;
á (сзади): 1, 2 — затылочные нервы; 3 — большой ушной нерв; 4 — задние ветви шейных нервов; 5 — задние ветви грудных нервов; 6 — боковые ветви грудных нервов; 7 — надключичные нервы; 8 — подмышечный нерв; 9 — медиальный кожный нерв плеча; 10 — лучевой нерв;
11 — медиальный кожный нерв предплечья; 12 — мышечно-кожный нерв; 13 — локтевой нерв; 14 — лучевой нерв; 15 — задние ветви поясничных нервов; 16 — наружный кожный нерв бедра;
17 — задний кожный нерв бедра; 18 — большеберцовый нерв; 19 — задние ветви крестцовых нервов; 20 — запирательный нерв; 21, 22 — малоберцовый нерв
à |
á |
Ðèñ. 1.11. Зоны невральной иннервации на кисти:
à — зона иннервации срединного нерва; á — зона иннервации локтевого нерва
24
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Расстройство чувствительности по полиневрити- ческому типу (рис. 1.12) характеризуется:
1)дистальным (преимущественно дистальным) характером распределения по типу «перчаток»
è«носков»;
2)нарастанием глубины расстройств в дистальном направлении;
3)постепенным переходом (в проксимальном направлении) от выраженных нарушений к норме без четкой границы;
4)симметричностью нарушений чувствительности;
5)частым появлением болей и парестезий. Сенсорным расстройствам нередко сопутствуют
нарушения движений (вялые парезы или параличи с дистальным распределением) и вегетативные симптомы.
Корешковому типу (поражению задних корешков) свойственна утрата всех видов чувствительности в соответствующих корешкам дерматомах (рис. 1.13). Последние на туловище имеют вид поперечных, а на конечностях — продольных полос (рис. 1.14 и 1.15). Широко известны корешковые боли, возможны парестезии.
Сегментарный тип — утрата болевой и температурной чувствительности в соответствующих пораженным сегментам дерматомах (рис. 1.16, à) ïðè ñî-
хранности глубокой и в значительной мере тактильной чувствительности
(диссоциированное расстройство чувствительности). Территориально корешковые и сегментарные дерматомы совпадают (см. рис. 1.13–1.16, à). Сегментарный тип расстройства чувствительности имеет верхний и нижний уровни. Боли и парестезии не характерны.
Проводниковый тип характеризуется утратой всех или отдельных видов чувствительности на всей поверхности книзу от уровня поражения. Подвиды проводниковых нарушений имеют свои клинические особенности. Спинальный вариант обычно носит характер параили тетраанестезии (в зависимости от уровня поражения), так как часто возникает полное поперечное поражение спинного мозга (рис. 1.16, á). Поражению мозгового ствола (стволовой вариант) может сопутствовать альтернирующий характер распределения нарушений чувствительности: на лице на стороне очага — сегментарный тип расстройств, на противоположной стороне в конечностях — проводниковый тип (рис. 1.16, â). При поражении внутренней капсулы или таламуса утрачиваются все виды чувствительности на противоположной очагу стороне по проводниковому типу (подкорковый вариант) (ðèñ. 1.16, ã).
25
А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ
Ðèñ. 1.13. Зоны корешково-сегментарной иннервации
Ðèñ. 1.14. Корешково-сегментарная иннервация кожи верхней конечности
26
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Ðèñ. 1.15. Корешково-сегментарная иннервация кожи нижней конечности
Ïðè корковом варианте (центральные извилины) обычно утрачиваются все виды чувствительности контралатерально в одной конечности (монотип) либо по гемитипу, но с выраженной диссоциацией по степени выраженности в верхней и нижней конечностях. Поражению теменной доли (кзади от постцентральной извилины) обычно сопутствует нарушение сложных видов чувствительности.
Раздражение коры головного мозга может сопровождаться появлением парестезий (в лице, в конечностях), которые часто являются признаком фокальных чувствительных припадков.
Функциональный тип нарушений чувствительности (рис. 1.17) возникает у лиц с невротическими (диссоциативно-конверсионными) расстройствами. Распределение расстройств чувствительности не соответствует ни одному из органических типов и определяется личными представлениями пациента о территории и характере сенсорных нарушений. Границы нарушений в таких случаях жестко не фиксированы, регистрируется их лабильность при повторных исследованиях. Жалуясь на гемианестезию, пациенты обычно указывают ее медиальную границу строго по средней линии тела. При органи- ческом поражении этого на туловище не может быть, так как иннервационная зона средней линии перекрывается нервами с обеих сторон и при их поражении с одной стороны граница всегда смещена в сторону поражения.
27
А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ
à |
á |
â |
ã |
Ðèñ. 1.16. Нарушения чувствительности:
à— сегментарный тип; á — проводниковый тип, спинальный вариант;
â— проводниковый тип, стволовой вариант; ã — проводниковый тип, подкорковый вариант
28
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Ðèñ. 1.17. Функциональный тип нарушения чувствительности у больной истерией
Если в исходном состоянии провести исследование чувствительности, а затем сместить складку кожи живота в сторону (искусственно создавая новую среднюю линию), пациент вновь будет предъявлять нарушения по средней линии (при органических поражениях граница расстройств сместится вместе с кожей).
1.6. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Различные виды чувствительности исследуют путем нанесения определенных раздражений. Но предварительно путем опроса необходимо установить, испытывает ли пациент какие-либо сенсорные ощущения (боли, парестезии, онемение и др.), уточнить их характер, условия возникновения. Следует избегать прямых и наводящих вопросов, которые могут содержать в себе ответ («У вас никогда не болела голова? Вы никогда не испытывали чувство ползания мурашек в ноге?»).
Интерпретация результатов исследования основывается на субъективной оценке ощущений пациентом, поэтому большую ценность приобретают выявляемые объективные элементы (вздрагивание и отдергивание конечности при нанесении раздражения, следы безболезненных ожогов, травм, переломов, воспалительных процессов, длительно и трудно заживающие язвы и др.).
29
А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ
При исследовании чувствительности необходимо соблюдать ряд условий:
1)тишина и спокойная обстановка;
2)комфортная температура в помещении;
3)раздражения следует наносить через различные интервалы времени, не слишком часто и близко (возможна суммация раздражений), но и не в замедленном темпе (возможны однозначные ответы);
4)обязательно сравнивать ощущения на больной и здоровой стороне;
5)задания предлагать в четкой форме и без внушающих формулировок;
6)при появлении признаков утомления и снижения внимания следует сделать перерыв или исследование прекратить и отложить.
Предварительно больному демонстрируется процедура исследования, а затем пациент с закрытыми глазами должен определять характер и место наносимых раздражений. Результаты исследования желательно обозначать и фиксировать на специальных бланках (схемах) и на коже больного. Исследования должны проводиться повторно (уточнение и объективизация первоначальных результатов, регистрация динамики).
Âтабл. 1.1 в систематизированном виде представлены дифференцированные клинические методы исследования чувствительности и основные варианты нарушения последней.
Âнаучных целях (для количественной оценки) обычно используют специальные приборы: àë-
гезиметры (болевая чувствительность), термофоры è термоэстезиометры (температурная чувствительность), волоски Фрея è эстезиометры (тактильная чувствительность), барестезиометры (чувство давления), циркуль Вебера è калиброванный двухмерный анестезиометр (дискриминационная чувствительность) и др.
1.7. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ
Поражение нерва сопровождается:
1)невральным типом нарушения чувствительности;
2)поражением всех видов чувствительности;
3)сочетанием сенсорных и моторных (вялые парезы или параличи) расстройств;
4)частой представленностью в клинической картине болевого синдрома
èпарестезий.
Возможно выявление болевых точек в зоне иннервации нерва и симптомов натяжения, вегетативных симптомов. При раздражении нерва часто формируется невралгия, подчас мучительная и жестокая. Зона расстройств чувствительности при поражении нерва обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации вследствие перекрытия соседними нервами.
Поражение сплетения проявляется приведенными выше признаками, но уже в зоне всех или отдельных нервов, которые формируются из конкретного сплетения.
30