Mikhailenko_klin_nevr

Ðèñ. 2.7. Функциональная

(«истерическая») походка

Ðèñ. 2.8. «Мория ног»

функционального генеза

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

знания. Даже в коматозном состоянии при внешнем осмотре можно определить очаговые симптомы и вероятную сторону локализации очага («парусящая» щека, симптом ротированной кнаружи стопы на контралатеральной очагу стороне). Информативны гипомимия, редкое мигание и «симптом воздушной подушки», множественные нейрофибромы, гемангиомы как проявление факоматозов, атрофия, фасцикуляции, обширные кожные рубцы после безболезненных ожогов. Оценивается двигательная активность (олигокинезия, брадикинезия, гиперкинезы).

Весьма полезно исследование походки, изменения которой очень многообразны:

«старческая» походка при паркинсонизме (мелкие «шаркающие» шажки, поза сгибателей («просителя»), отсутствие физиологических синкинезий);

«петушиная» походка (высокое поднимание ноги и свисающая стопа при поражении малоберцового нерва);

«утиная» походка (переваливающаяся походка у лиц с первичными мышеч- ными дистрофиями);

«атаксическая», èëè «пьяная», походка (неустойчивость, пошатывание, отклонение туловища, ноги широко расставляются);

«истерическая» походка (вычурная, с «морией (дурашливостью) ног», атаксическими или паралитическими проявлениями при отсутствии симптомов органического поражения нервной сис-

òåìû — ðèñ. 2.7, 2.8);

«циркумдуцирующая» походка на стороне спастической гемиплегии (при ходьбе нога описывает полукруг).

В последнем случае часто наблюдается поза Вернике–Манна. Ее развитие объясняется неравномерным распределением мышечного тонуса в конечностях и фиксацией конечностей в положении минимальной длины: верхняя конечность приведена к туловищу, предплечье согнуто, кисть согнута и пронирована; нижняя конечность отведена, разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа находится в положении подошвенного сгибания (рис. 2.9).

51

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 2.9. Поза Вернике–Манна

и «циркумдуцирующая» походка

После внешнего осмотра приступают к иссле-

дованию объема активных движений. Активные движения (больному предлагают самостоятельно выполнять сгибание, разгибание, приведение, отведение, пронацию, супинацию) обязательно исследовать во всех основных суставах и мышечных группах. В табл. 2.3 приведены основные движения конечностями, реализующие эти движения мышцы, невральная и сегментарная иннервация мышц.

При обнаружении ограничения активных движений обязательно исследуется объем пассивных движений. Неврологические причины, ограничи- вающие активные движения, как правило, не сказываются на объеме пассивных. Невозможность или уменьшение последних вследствие местного поражения костей и суставов (анкилозы, контрактуры и др.) не относятся к признакам параличей и являются прерогативой хирургов и ортопедов.

Таблица 2.3

Мышечное и иннервационное обеспечение движений конечностями

				Сегменты
	Движение	Мышцы	Нервы	спинного
				мозга
				ßäðî
	Пожимание плечами	Трапециевидные	Добавочный	добавочного
				нерва
	Поднимание руки до	Дельтовидная	Подмышечный	Ñ5
	горизонтального уровня
	Поднимание руки выше		Подмышечный,
		Трапециевидная, зубчатые	добавочный,	Ñ5–Ñ6
	горизонтали
			длинный грудной
	Ротация в плечевом суставе	Надостная, подостная	Надлопаточный	Ñ4–Ñ5
	кнаружи
	Ротация в плечевом суставе	Подлопаточная, малая	Подлопаточный	Ñ5–Ñ6
	кнутри	круглая
	Сгибание в локтевом суставе	Двуглавая мышца плеча	Мышечно-кожный	Ñ5–Ñ6
		è ò. ä.
	Разгибание в локтевом	Трехглавая мышца плеча	Лучевой	Ñ6–Ñ8
	суставе
	Супинация предплечья	Супинатор	Лучевой	Ñ5–Ñ6
	Пронация предплечья	Пронаторы	Срединный	Ñ7–Ñ8
	Сгибание в лучезапястном	Сгибатели кисти	Срединный и	Ñ8
	суставе		локтевой

52

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

Окончание таблицы 2.3

				Сегменты
	Движение	Мышцы	Нервы	спинного
				мозга
	Разгибание в лучезапястном	Разгибатели кисти	Лучевой	Ñ7
	суставе
	Сгибание пальцев кисти	Сгибатели пальцев	Срединный и	Ñ8–Òh1
		и межкостные	локтевой
	Сгибание проксимальных	Червеобразные	Срединный и
	фаланг и разгибание средних и			Ñ8
		и межкостные	локтевой
	дистальных
	Разгибание пальцев кисти	Разгибатели пальцев	Лучевой	Ñ7–Ñ8
	Отведение и приведение	Межкостные	Локтевой	Ñ8
	пальцев
	Отведение I пальца	Отводящая I палец	Лучевой	Ñ7–Ñ8
	Приведение I пальца	Приводящая I палец	Локтевой	Ñ8–Òh1
	Сгибание дистальной фаланги	Сгибатель I пальца,
	I пальца, противопоставление	противопоставляющая	Срединный	Ñ6–Ñ8
	I пальца	I палец
	Сгибание в тазобедренном
	суставе (приведение бедра	Подвздошно-поясничная	Бедренный	L2–L3
	к животу)
	Разгибание в тазобедренном	Большая ягодичная	Нижний ягодичный	L5–S1
	суставе
	Отведение ноги	Малая ягодичная	Верхний ягодичный	L4–L5
	Приведение ноги	Приводящие и др.	Запирательный	L2–L3
		Большая ягодичная,	Нижний ягодичный,
	Наружная ротация бедра	внутренняя запирательная,	седалищный,	L4–S1
		грушевидная	запирательный
	Внутренняя ротация бедра	Средняя и малая ягодичные	Верхний ягодичный	L4–S1
		Двуглавая бедра,
	Сгибание в коленном суставе	полусухожильная,	Седалищный	L5–S1
		полуперепончатая
	Разгибание в коленном	Четырехглавая бедра	Бедренный	L3–L4
	суставе
	Сгибание в голеностопном	Трехглавая	Большеберцовый	S1–S2
	суставе
	Разгибание в голеностопном	Передняя большеберцовая	Малоберцовый	L4–L5
	суставе
	Сгибание пальцев стопы	Сгибатели пальцев	Большеберцовый	S1–S2
	Разгибание пальцев стопы	Разгибатели	Малоберцовый	L4–L5

53

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Параллельно исследованию активных и пассивных движений можно исследовать мышечную силу основных функционально значимых мышечных групп. Скажем, конечности придается определенное положение (руки в стороны, сгибание или разгибание в локтевых суставах, сгибание или разгибание в коленных суставах и т. д.). Исследующий пытается изменить это положение (согнуть разогнутую в локтевом суставе или разогнуть согнутую в локтевом суставе руку и т. п.), а пациенту предлагают оказывать этому активное и максимальное сопротивление. Обязательно следует сравнивать силу симметричных мышечных групп. Последовательно изучают силу мышц шеи, верхних и нижних конечностей, туловища. Силу мышц кисти можно измерять кистевым динамометром.

Для выявления минимальных нарушений моторики (незначительного снижения силы и легкой степени пареза) можно использовать дополнительные приемы и тесты (табл. 2.4).

			Таблица 2.4
		Пробы для выявления «скрытых» парезов
	Проба	Методика выполнения	Ожидаемый результат
		В положении сидя больной вытягивает руки	На стороне пареза рука
		вперед и устанавливает их выше горизонтали
	Верхняя проба		будет постепенно
		ладонями внутрь. С закрытыми глазами больной
	Барре		опускаться и сгибаться
		фиксирует эту позу. Проба может выполняться
			в суставах
		лежа — руки вытянуты вперед под углом 45–50°
		В положении сидя руки вытянуты вперед
	Верхняя проба	до уровня горизонтали, повернуты вниз или	Òî æå
	Мингаццини	внутрь (параллельно друг другу). Поза
		фиксируется с закрытыми глазами
	Поза Будды	Руки подняты, согнуты в локтевых суставах,	Паретичная рука
		ладонями обращены вверх и пальцами внутрь	постепенно пронируется и
	(Панченко)
		(пальцы слегка касаются друг друга)	опускается
	Автоматическая	Руки вытянуты вперед и обращены ладонями	Паретичная рука
	пронация	вверх (в супинированном положении). Проба
			пронируется и опускается
	по Бабинскому	выполняется с закрытыми глазами
	Пальцевой	Руки лежат на коленях, кисти супинированы,	На стороне пареза
	феномен		возникает пронация кисти
		пальцы максимально разведены
	Дойникова		и сгибание пальцев
	Ульнарный	Разогнутые пальцы кисти с силой приведены друг	На стороне поражения
	дефект	к другу. Врач I и II пальцами пытается отвести	сопротивление ослаблено
	по Вендеровичу	V палец от IV
	Проба «кольца»	I и V пальцы образуют колечко, которое врач,	На стороне пареза
		преодолевая сопротивление больного, пытается	сопротивление разрыву
	Панова
		разорвать	«колечка» ослаблено
	Нижняя проба	Пациент лежит на спине, его ноги согнуты	На стороне пареза нога
		в коленных суставах под прямым или несколько
	Барре		опускается быстрее
		большим углом
	Нижняя проба	Пациент лежит на животе, ноги согнуты	На стороне пареза голень
		в коленных суставах под прямым углом и не
	Мингаццини		опускается быстрее
		соприкасаются друг с другом

54

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

Для выявления быстро нарастающей слабости можно использовать многократное повторение однотипных движений (сжимать и разжимать пальцы кисти, повторно сжимать динамометр, лежа имитировать ногами езду на велосипеде и т. д.).

Результаты исследования можно оценивать в баллах: 5 баллов — мышечная сила сохранена; 4 балла — легкое снижение силы (легкий парез);

3 балла — умеренное снижение силы (умеренный парез) — движения возможны в полном объеме при действии силы тяжести;

2 балла — выраженное снижение силы (движения возможны после устранения силы тяжести — помещение конечности на опору);

1 балл — сохранность шевеления (1 и 2 балла — глубокий парез); 0 баллов — полное отсутствие движений (плегия).

Атрофии мышц оценивают визуально, путем сравнения симметричных групп и путем измерения объема мышечной массы сантиметровой лентой (в норме асимметрия обычно не превышает 1 см).

Поражениям периферического двигательного нейрона сопутствуют выраженные локальные и асимметричные атрофии в сегментарно-корешковых или невральных зонах, центрального двигательного нейрона — умеренные, диффузные (рис. 2.10).

Атрофии и псевдогипертрофии закономерно развиваются при первич- ных заболеваниях мышц (миогенные), поражении суставов (артрогенные), в условиях гипокинезии (атрофии от бездеятельности) (рис. 2.11, 2.12).

Важное значение имеет оценка тонуса мышц (способности мышцы к сопротивлению на растяжение или длительному сохранению напряжения). Нормальному состоянию мышц сопутствует определенное их напряжение (тонус). При пальпации мышц или пассивных движениях (в состоянии расслабления) легко улавливается определенная степень упругости и напряжения мышц.

В патологических условиях обнаруживаются атония, гипотония, гипертония. Снижение мышечного тонуса сопутствует сегментарно-невральному уровню поражения (периферические параличи). Однако гипотония не исключается при церебральных параличах (на начальных этапах острых заболеваний и травм, в коматозном состоянии, при избирательном поражении поля 4 коры головного мозга) и других поражениях ЦНС (заболевание мозжечка, поражение стриопаллидарной системы — гиперкинетически-гипото- нический синдром). Пальпация выявляет очевидное снижение упругости мышц (мышцы мягкие, дряблые, тестообразные). Пассивные движения совершаются без свойственного нормальной мышце сопротивления, движения увеличиваются в объеме (рис. 2.13), фиксируется «разболтанность» в суставах: при сгибании в локтевом суставе предплечье плотно прилегает к плечу, а кисть — к плечевому суставу; при сгибании в тазобедренном суставе бедро соприкасается с животом; при сгибании голени ее поверхность соприкасается с поверхностью бедра. При гипотонии в ноге демонстративен

55

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 2.10. Выраженная
атрофия мышц шеи
(«свисающая» голова),
туловища (крыловидные	Ðèñ. 2.11.
лопатки), верхних	Псевдогипертрофия
конечностей при поражении	мышц голеней у ребенка
передних рогов спинного	с прогрессирующей
мозга (клещевой энцефалит)	мышечной дистрофией

à

á

Ðèñ. 2.12. Прогрессирующая мышечная дистрофия:

à — крыловидные лопатки; á — при попытке встать и выпрямиться больной «взбирается по себе»

56

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

симптом Оршанского — у лежащего на спине больного с разогнутыми ногами врач одной рукой слегка придавливает коленный сустав к постели, а другой рукой пытается приподнять (разогнуть) голень — пятка «отрывается» от постели (переразгибание в коленном суставе).

Ïðè повышении мышечного тонуса разли- чают спастическую (по прежней терминологии — «пирамидную») и пластическую («экстрапирамидную») гипертонию.

Спастическая гипертония, свойственная центральным параличам, характеризуется:

1)неравномерным повышением тонуса в разных мышечных группах (на руках преобладает в сгибателях и пронаторах, на ногах — в разгибателях и аддукторах, что характерно, в частности, для позы Вернике–Манна);

Ðèñ. 2.13. Увеличение объема

движений в коленных суставах (переразгибание) при низком мышечном тонусе

2)доминированием гипертонии в начальной фазе движения («симптом складного ножа» — у лежащего в расслабленном состоянии на спине больного врач удерживает одной рукой за стопу приподнятую и выпрямленную в коленном суставе ногу пациента, а второй рукой ладонью наносит быстрый и короткий удар в подколенной ямке («подсекает») — ощущается сопротивление пассивному движению в начальной фазе, а на следующих фазах движение выполняется с заметно меньшим сопротивлением);

3)при повторных пассивных движениях мышечный тонус не только не нарастает, но может даже снижаться.

Пластическая гипертония выявляется при поражении паллидонигральной системы (паркинсонизм). Ей свойственны:

1)равномерное повышение тонуса в различных мышечных группах;

2)равномерное повышение тонуса на протяжении всего движения;

3)при повторных стереотипных движениях тонус может нарастать;

4)возможно выявление «феномена зубчатого колеса» (ощущение толч- ков во время исследования движений в конечностях — в кисти, стопе и др.).

Клиническое исследование тонуса может дополняться приборным (миотонометры).

Исследование рефлексов предполагает соблюдение определенных условий:

спокойная обстановка, расслабленное состояние, среднее физиологи- ческое положение, исключающее напряжение мышц, комфортная температура (И. Бабинский для исследования своего рефлекса всегда держал в кабинете наготове сосуд с теплой водой!);

57

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

обследование необходимо проводить в разных положениях (сидя, лежа);

обязательно сравнение с рефлексами противоположной стороны;

удары молоточком следует наносить с одинаковой силой;

при гипорефлексии (арефлексии) и неубедительной анизорефлексии целесообразно использовать приемы растормаживания и отвлечения (пациенту предлагается быстро и громко считать вслух, с силой сжать пальцы в кулаки; прием Ендрассика — интенсивное растяжение пациентом своих рук в сторону при крепко сцепленных пальцах; прием Вартенберга — легкое произвольное напряжение мышц, участвующих в реализации вызываемого рефлекса);

при гиперрефлексии необходимо обращать особое внимание на расширение рефлексогенных зон и клонусы.

Рефлексогенная зона — область локализации рецепторов, раздражение которых у здоровых сопровождается определенным рефлексом. При гиперрефлексии традиционные рефлексы могут вызываться за пределами характерной рефлексогенной зоны: коленный рефлекс наблюдается не только при ударе молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы, но и при ударе по пальцу исследующего, размещенному выше надколенника, при ударе по передней поверхности костей голени; рефлекс с пяточного сухожилия вызывается не только при ударе по пяточному сухожилию, но и по пятке, по подошвенной поверхности стопы и т. д.

Клонус — это крайний вариант гиперрефлексии. В ответ на быстрое растяжение мышц возникает серия быстрых и ритмичных стереотипных движений.

Клонус стопы. У больного, лежащего на спине, сгибают под прямым углом ногу в тазобедренном и коленном суставах и, удерживая ее в таком положении одной рукой, другой производят быстрое тыльное сгибание стопы и удерживают ее в этом положении. В ответ возникают повторные ритмич- ные и толчкообразные движения в стопе.

Клонус надколенника. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Врач захватывает I и II пальцами надколенник, резко сдвигает его в дистальном направлении и удерживает в этом положении — надколенник совершает ритмичные движения (подергивания).

Клонус кисти. Поддерживая руку пациента за предплечье, врач производит быстрое и резкое разгибание кисти и старается удержать кисть в этом положении — возникают ритмичные движения кисти.

Методика исследования глубоких и поверхностных рефлексов представлена в табл. 2.5.

Ряд других поверхностных и глубоких рефлексов (Майера, Лери, анальный, конъюнктивальный, склеральный и т. д.) не нашли широкого применения в клинической практике.

58

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

Таблица 2.5

Методика вызывания глубоких и поверхностных рефлексов

	Исследуемый	Методика выполнения	Ответная реакция
	рефлекс

Глубокие рефлексы

Сокращаются круговые

Молоточек располагают параллельно и выше мышцы глаза и смыкаются веки (реакцию следует

глазной щели (для исключения «пугающих» Надбровный регистрировать по нижнему

движений) и наносят удар по внутреннему

краю надбровной дуги на 1 см выше брови

веку, так как реакцию верхнего века из-за ритмичного моргания оценить трудно)

			Сокращаются жевательные
Пациент слегка приоткрывает рот. Удар			мышцы, и возникает смыкание
молоточком наносят по пальцу врача,			челюстей. Рефлекс не
Нижнечелюстной расположенному на подбородке			отличается большим
обследуемого, или шпателю, размещенному			постоянством у здоровых,
одним концом на зубах нижней челюсти			может быть выраженным при
			псевдобульбарном параличе
Руки больного согнуты в локтевых суставах
под углом 120° и размещаются симметрично
на бедрах (в положении сидя) или на животе
(в положении лежа). Молоточком наносят
удар по I пальцу обследующего,
расположенному над сухожилием двуглавой
мышцы плеча в области локтевого сгиба
(ðèñ. 2.14)
			Сгибание в локтевом суставе,
Сгибательно-			палец врача ощущает
локтевой			сокращение (смещение
			сухожилия)

Ðèñ. 2.14. Исследование

сгибательно-локтевого рефлекса

59

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

							Продолжение таблицы 2.5
	Исследуемый			Методика выполнения			Ответная реакция
	рефлекс
		Обследующий отводит расслабленную руку
		больного (угол 50–60°) и удерживает ее
		в нижней половине плеча. Предплечье
		свободно свисает (рис. 2.15). Удар наносится
		по сухожилию трехглавой мышцы плеча
		(íàä olecranon). Рефлекс можно вызывать
		располагая кисти больного на талии
	Разгибательно-						Разгибание в локтевом
	локтевой						суставе
		Ðèñ. 2.15. Исследование
		разгибательно-локтевого рефлекса
		Кисти пациента свободно и симметрично
		располагаются на бедрах (сидя) или
		на животе (лежа). Удар молоточком
		наносится по шиловидному отростку лучевой
		кости (рис. 2.16)
	Карпорадиальный						Сгибание и пронация
							предплечья, сгибание пальцев
		Ðèñ. 2.16. Исследование
		карпорадиального рефлекса
	Лопаточно-	При свободно свисающих руках удар					Приведение и супинация
	плечевой	молоточком наносится по внутреннему краю
							верхней конечности
	(Бехтерева)	лопатки
	Косто-	Удар молоточком наносится по краю					Сокращение мышц живота
	абдоминальный	реберной дуги (в положении лежа) несколько
							на стороне раздражения
	(Бехтерева)	кнутри от среднеключичной линии
	Глубокие	В положении лежа и при расслабленных					Сокращение мышц живота
	брюшные	мышцах живота молоточком ударяют
							соответствующей стороны
	(Триумфова)	по лобку на 1–1,5 см от средней линии

60