Mikhailenko_klin_nevr
.pdf
|
|
Таблица 1.1 |
|
|
Исследование различных видов чувствительности |
||
|
|
|
|
Âèä |
Методика исследования |
Симптомы нарушения чувствительности |
|
чувствительности |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Болевая |
Острием иголки (булавки) наносят (аритмично!) легкие короткие уколы |
В зонах нарушенной болевой |
|
|
(они не должны вызывать резкой боли) в симметричные участки. |
чувствительности ощущение боли (укола) |
|
|
«Острые» раздражения обязательно чередуют с раздражениями, |
может отсутствовать (анестезия-аналгезия), |
|
|
наносимыми тупым концом иголки или булавки (тактильные |
быть ослабленным (гипестезия-гипалгезия), |
|
|
раздражения). После каждого наносимого раздражения больной должен |
повышенным (гиперестезия). Реже |
|
|
коротко сообщать о своих ощущениях («остро», «тупо», «чувствую», «не |
встречаются другие варианты — дизестезия, |
|
|
чувствую»). Уколы не должны наноситься в очень близко расположенные |
аллоестезия, аллохейрия, полиэстезия, |
|
|
точки, слишком часто или в очень замедленном темпе. Рекомендуется |
синестезия, гиперпатия |
|
|
исследовать от зон с наибольшими нарушениями к зонам |
|
|
|
с минимальными расстройствами. При обнаружении нарушений |
|
|
|
чувствительности (любого вида) необходимо определить границы |
|
|
|
участков с измененной чувствительностью, отметить их на коже и |
|
|
|
на схеме |
|
|
|
|
|
|
Температурная |
Пробирки с горячей (40...45° С) и холодной (10...15° С) водой поочередно |
В участках с измененной чувствительностью |
|
|
прикладывают к симметричным участкам кожи. Пациента просят отвечать |
регистрируется термоанестезия, |
|
|
«теплая» («горячая») или «холодная». Холодовые и тепловые ощущения |
термогиперестезия, термогипестезия, обычно |
|
|
в большинстве случаев выпадают одновременно. Здоровый человек |
касающиеся и тепловой и холодовой |
|
|
обычно улавливает и различает температуру в 1...2° С. Сравнивая |
чувствительности |
|
|
интенсивность восприятия температуры в разных участках, |
|
|
|
устанавливают границы измененной чувствительности. Границы |
|
|
|
нарушений тепловой чувствительности обычно шире границ холодовой |
|
|
|
чувствительности. Следует обращать внимание на температуру воды: |
|
|
|
температура менее 30° С не дает четкого ощущения тепла, а более 50° С |
|
|
|
вызывает боль. Широко используемое в практике (амбулаторной) |
|
|
|
прикладывание рукоятки неврологического молоточка (холодное) и |
|
|
|
пальцев кисти (теплое) следует расценивать как сугубо предварительное |
|
|
|
исследование |
|
|
|
|
|
|
31
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ .1 Глава
32
|
|
|
|
Продолжение таблицы 1.1 |
|
|
|
|
|
Âèä |
|
Методика исследования |
Симптомы нарушения чувствительности |
|
чувствительности |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тактильная |
Ваткой, кисточкой, тонкой бумагой (площадь прикосновения не должна |
Возможно выявление анестезии, гипестезии, |
||
|
превышать 1 см2) легко касаются («мажущие» и скользящие движения |
гиперестезии (при сравнении со здоровой |
||
|
недопустимы!) поочередно и аритмично симметричных участков кожи |
стороной) |
||
|
(кожных волосков). При каждом прикосновении больной отвечает: |
|
||
|
«чувствую», «да» (рекомендуемые ответы «нет», «не чувствую» не |
|
||
|
корректны: пациент с закрытыми глазами не видит, когда исследующий |
|
||
|
прикасается или не наносит раздражение). При выявлении изменений |
|
||
|
чувствительности определяют их границы |
|
||
|
|
|
|
|
Мышечно- |
При исследовании чувства пассивных движений врач охватывает с |
Больной не может правильно распознать |
||
суставное чувство |
боковых поверхностей дистальную фалангу расслабленного пальца и |
часть или все действия врача (какой палец, |
||
|
производит поочередно нерезкие сгибательные и разгибательные |
в каком направлении движение, совершается |
||
|
движения в пальце (ðèñ. 1.18). Исследуемый палец должен быть |
ли вообще движение и т. д.). Определяется |
||
|
по возможности отдален от других пальцев, а больному следует |
уровень нарушений (в дистальных фалангах, |
||
|
запретить какие-либо активные движения пальцами |
до лучезапястного сустава, до коленного |
||
|
|
|
|
сустава и т. д.). Нарушения могут носить как |
|
|
|
|
односторонний, так и двусторонний характер и |
|
|
|
|
быть связанными с поражением |
|
|
|
|
периферической (невропатия, |
|
|
|
|
полиневропатия) или центральной нервной |
|
|
|
|
системы (поражение задних канатиков |
|
|
|
|
спинного мозга — фуникулярный миелоз или |
|
|
|
|
сухотка спинного мозга, коры центральных |
|
|
|
|
извилин и теменных долей) |
|
|
|
|
В позе Ромберга выявляется неустойчивость, |
|
|
|
|
пальценосовую и пяточно-коленную пробы |
|
|
|
|
выполняет неуверенно |
|
|
|
|
|
|
Ðèñ. 1.18. Исследование мышечно-суставного чувства |
|
||
|
|
|
|
|
НЕВРОЛОГИИ ПО ПРАКТИКУМ КЛИНИЧЕСКИЙ .Михайленко .А .А
Пациент должен определить, какой палец двигают и в каком направлении («вверх», «вниз»). В норме человек различает перемещение в суставе под углом в 1–3°. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, позже утрачивается ощущение движения. При обнаружении изменения чувствительности в дистальных фалангах исследование
âсуставах продолжается в проксимальном направлении (до суставов,
âкоторых мышечно-суставное чувство очевидно сохранено или
до плечевого и тазобедренного суставов). Мышечно-суставное чувство можно исследовать и другими приемами: 1) конечности или пальцу на пораженной стороне придают определенное положение: пациент с закрытыми глазами должен описать или воспроизвести здоровой конечностью предложенное положение; 2) руки вытянуты вперед на
определенном уровне — на стороне поражения конечность постепенно и непроизвольно изменяет заданное положение; 3) здоровой и больной конечности поочередно придают разные положения, а больному предлагается кистью другой руки взяться за большой палец кисти исследуемой руки; 4) для выявления сенситивной атаксии, возникающей при нарушении мышечно-суставного чувства, широко используют проведение пальценосовой и пяточно-коленной проб, пробы Ромберга (простой и сенсибилизированной)
Вибрационная |
Для исследования используется камертон (128 и 256 Гц). Ножку |
На стороне поражения больной не отмечает |
|
камертона, приведенного в состояние максимальной вибрации, |
ощущения вибрации или это ощущение менее |
|
устанавливают на костные выступы верхних или нижних конечностей |
выражено, чем на здоровой стороне |
|
(медиальная или латеральная лодыжка, запястье, грудина или ключица и |
|
|
др.) сначала на больной, затем на здоровой стороне. Больной отмечает |
|
|
наличие или отсутствие ощущения вибрации, продолжительность |
|
|
вибрации (в секундах) с обеих сторон, ее интенсивность (при сравнении |
|
|
сторон). Следует также сравнивать ощущение вибрации обследуемым и |
|
|
обследующим. В норме вибрация ощущается в течение приблизительно |
|
|
10 ñ |
|
33
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ .1 Глава
34
|
|
|
|
|
|
Окончание таблицы 1.1 |
|
|
|
|
|
|
|
Âèä |
Методика исследования |
|
|
Симптомы нарушения чувствительности |
||
чувствительности |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Чувство давления |
Врач надавливает тупым предметом или пальцем на симметричные |
Больной не различает степени оказываемого |
||||
|
участки подкожных тканей (мышцы, сухожилия, нервные стволы). Можно |
давления: при более глубоких нарушениях |
||||
|
сжимать ткани между пальцами. Обследуемый должен отличать давление |
затрудняется разграничить давление и |
||||
|
от прикосновения, определять локализацию воздействия, |
прикосновение |
||||
|
дифференцировать давление различной степени (силы). В норме при |
|
||||
|
давлении в 100–200 г улавливается разница в 1/ |
20 |
–1/ |
40 |
от первоначальной |
|
|
величины |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Кинестетическая |
Исследующий смещает складку кожи (на руке, ноге, туловище) в разные |
Больной не может определить направление |
||||
|
стороны, а пациент с закрытыми глазами должен определить |
смещения кожной складки или определяет его |
||||
|
направление смещения |
|
|
|
|
с трудом, путает направление |
|
|
|
||||
Чувство веса |
Для исследования используется набор гирек с одинаковой площадью |
Больной не определяет разницу массы |
||||
|
прикосновения (одинаковых по форме и величине), которые помещают |
предметов |
||||
|
на ладони вытянутой руки. В норме улавливается разница массы груза в |
|
||||
|
15–20 г и менее |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Чувство |
На разные участки кожи тела наносят тактильные (болевые или |
Больной не может точно определить место |
||||
локализации |
температурные) раздражения. Больной с закрытыми глазами должен |
нанесения раздражения, иногда показывает на |
||||
|
определить место нанесения раздражения. Здоровый человек обычно |
участки, расположенные довольно далеко от |
||||
|
определяет место раздражения с точностью до 1 см |
|
|
истинного (аллоэстезия). В редких случаях |
||
|
|
|
|
|
|
раздражение локализуется в симметричном |
|
|
|
|
|
|
участке противоположной стороны |
|
|
|
|
|
|
(аллохейрия) |
|
|
|
||||
Дискриминационная |
Способность различать два одновременно наносимых раздражения на |
Больной не различает двух одновременно |
||||
|
близко расположенные точки поверхности можно исследовать обычным |
наносимых раздражений или различает их |
||||
|
циркулем, измеряя расстояние между ножками миллиметровой линейкой. |
на расстоянии, значительно превышающем |
||||
|
Измеряется (определяется) минимальное расстояние, когда пациент еще |
норму |
||||
|
способен различать два раздражения. Это расстояние на разных участках |
|
||||
|
поверхности и в норме весьма различно: кончик языка — 1 мм, ладонная |
|
||||
|
поверхность пальцев — 2–4 мм, тыльная поверхность пальцев — 4–6 мм, |
|
||||
|
ладонь — 8–12 мм, тыльная сторона кисти — 20–30 мм, предплечье и тыл |
|
||||
|
стопы — 40 мм, бедро и спина — 60–70 мм. Необходимо также |
|
||||
|
сравнивать симметричные участки с обеих сторон |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
НЕВРОЛОГИИ ПО ПРАКТИКУМ КЛИНИЧЕСКИЙ .Михайленко .А .А
Двухмерно- |
Исследующий рисует тупым предметом на коже пациента цифры или |
Больной либо вовсе не распознает, либо |
пространственное |
буквы, простые фигуры — треугольник, крест и т. п. Больной с закрытыми |
с трудом определяет рисунки, путает буквы |
чувство |
глазами должен определить рисуемые знаки. В норме рисунки на коже |
(цифры, фигуры) |
|
распознаются относительно легко |
|
|
|
|
Стереогноз |
В «пораженную» руку больного вкладывают знакомые предметы (монету, |
Различают астереогноз первичный и |
|
ключ, расческу и т. д.) и просят с закрытыми глазами называть их после |
вторичный (псевдоастереогноз). При |
|
ощупывания, характеризовать свойства предметов (форма, величина, |
первичном астереогнозе (поражение теменной |
|
консистенция и др.). Нельзя предъявлять предметы с узнаваемым звуком |
доли) пациент способен описать отдельные |
|
(звоном). Если распознавание предмета не удается, то предмет |
свойства предмета (поверхностная и глубокая |
|
перекладывают в «здоровую» руку — знакомый предмет узнается |
чувствительность сохранены), но предмет в |
|
без труда |
целом не распознается. В случаях вторичного |
|
|
астереогноза (страдают элементарные виды |
|
|
чувствительности) пациент не распознает |
|
|
предмета и не может описать его свойства |
|
|
|
35 |
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ .1 Глава |
А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ
Полиневропатия. Чувствительность нарушается по полиневритическому типу. Характерны боли, парестезии, нарушения моторики с дистальным распределением, нередко — очевидные вегетативно-трофические расстройства.
Поражение задних корешков сопровождается утратой всех видов чувствительности по корешковому типу, болями, парестезиями, болезненностью в паравертебральных точках, симптомами натяжения. Èç-çà наличия смежной иннервации в дерматомах из соседних корешков монорадикулярные повреждения обычно не сопровождаются клинически выявляемыми нарушениями чувствительности. Поражения заднего корешка не сопровождаются моторными расстройствами. Однако одновременное вовле- чение в процесс и задних и передних корешков не является клиническим раритетом.
При поражении на уровне спинномозгового ганглия возникает синдром ганглионеврита: заднекорешковым и(или) невральным симпто-
мам сопутствуют герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках (в межрецидивный период вирусы простого и опоясывающего герпеса персистируют в спинальных и черепных ганглиях). После ганглионеврита, индуцированного вирусом опоясывающего герпеса (варицелла-зостер), часто формируется стойкая и с выраженным болевым синдромом постгерпетиче- ская невралгия.
Поражения заднего рога проявляются диссоциированным расстройством чувствительности (утрата болевой, температурной и частично тактильной чувствительности) в зоне пораженных сегментов. Боли и парестезии не характерны, нарушения моторики отсутствуют. Такой клинический синдром возникает при сирингомиелии (рис. 1.19), интрамедуллярных опухолях, возможен при спинальных инсультах («куртка» или «полукуртка» при поражении шейно-грудных сегментов, «рейтузы» — при поражении поясничных сегментов).
Поражение передней белой спайки характеризуется возникновением симметричной диссоциированной анестезии по сегментарному типу («бабочка»).
Поражение задних канатиков сопряжено с утратой книзу от уровня поражения (на стороне очага) мышечно-суставного чувства, тактильной (частично), вибрационной, двумерно-пространственной и дискриминационной чувствительности. Болевая и температурная чувствительность остаются интактными (вариант диссоциированного расстройства чувствительности). Развивается синдром сенситивной атаксии (неустойчивость в позе Ромберга при закрытых глазах; при открытых глазах возможна зрительная компенсация) (рис. 1.20). Часто выявляется гиперпатия.
36
А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ
(«сенсорный гомункулус»). Поэтому при поражении коркового центра общей чувствительности возникает корковый вариант проводниковых расстройств (монотип). Если участок поражения локализуется в верхних отделах извилины, то возникает утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу в контралатеральной нижней конечности (при нарушении кровообращения в бассейне передней мозговой артерии). Очагу в средненижних отделах сопутствует аналогичное расстройство чувствительности на противоположной верхней конечности и лице («фациобрахиальный тип» при нарушении кровообращения в бассейне средней мозговой артерии).
При распространении патологического очага на теменную долю (кзади от постцентральной извилины) выявляются нарушения сложных видов чувствительности, обнаруживаются астереогноз, нарушение схемы тела, возможно распознавание таких феноменов, как аутотопагнозия (неузнавание частей собственного тела), анозогнозия (отсутствие осознания своего дефекта или болезни), псевдомелия (ощущение дополнительных конечностей). Одним из симптомов поражения постцентральной извилины и теменной доли может быть афферентный парез (утрата кинестетической основы движения): дефектность моторики проявляется в неловкости, некоординированности, замедленности движений.
Поражение на корковом уровне может дебютировать и в форме симптомов раздражения — периодических приступов сенсорных расстройств типа парестезии в соответствующих зонах, которые могут распространяться на всю противоположную половину тела и захватываться общим судорожным припадком (сенсорный вариант парциальной эпилепсии Джексона, вторич- ная генерализация).
Контрольные вопросы и ситуационные задачи
1.Перечислите виды чувствительных расстройств.
2.Невральный, корешковый, сегментарный, проводниковый. Какие типы расстройств чувствительности не указаны?
3.Как дифференцируются корешковый и сегментарный типы нарушений чувствительности? Что есть общего при поражении сегментов и корешков?
4.Чем отличаются нарушения чувствительности коркового, капсулярного, талами- ческого и стволового уровней?
5.Как вызываются симптомы Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нери, Дежерина?
6.У больного выявляется постепенное восхождение уровня нарушений чувствительности от стоп до проксимальных сегментов ног с переходом на туловище. Какой процесс (экстраили интрамедуллярный) вызывает такую динамику патологиче- ских проявлений? В чем суть закона об эксцентрическом расположении волокон (закон Ауэрбаха–Флатау)?
7.Больной 50 лет страдает хроническим алкоголизмом. Несколько месяцев назад появились и постепенно стали усиливаться и приобретать постоянный характер ощущения ползания мурашек в кистях и стопах, а также боли в икроножных мышцах. Около месяца назад присоединилось пошатывание при ходьбе, особенно в
38
Глава 1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
темноте или при закрытых глазах, стал ронять предметы из рук. Объективно: походка атаксическая, при ходьбе смотрит на ноги; неустойчивость в позе Ромберга; глубокая гипестезия в дистальных сегментах конечностей по типу «перчаток» и «носков»; нарушены мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность в пальцах стоп и кистей; отмечается болезненность при пальпации по ходу седалищных нервов; стопы и кисти холодные, влажные, цианотичные, пастозные.
Где локализуется патологический процесс? Как называются такой тип нарушений чувствительности и такой вариант атаксии? Какова предположительная этиология клинического синдрома?
8.Больной 30 лет вследствие несчастного случая на охоте получил огнестрельное ранение левого предплечья. Спустя несколько дней стал предъявлять жалобы на интенсивные жгучие боли в кисти. При обертывании кисти мокрым полотенцем боли временно уменьшаются.
Объективно обнаруживается гиперпатия по лучевой стороне ладонной поверхности кисти и I–III пальцев. Кожа истончена, блестящая, с багровым оттенком, складки ее сглажены, ногти тусклые, ломкие, с поперечной исчерченностью. При прикосновении к любому участку поверхности тела провоцируется болевой пароксизм. Интенсивность болей нарастает также при резких звуках, ярком свете, эмоциональных реакциях.
Îпоражении каких структур идет речь и каков характер этого поражения? Как называется такой синдром и его стадия?
9.Больной предъявляет жалобы на боли в поясничной области, проецирующиеся по задней поверхности бедра и голени справа, чувство онемения в пальцах стопы. Боли усиливаются при кашле и чиханье. Заболел несколько дней назад после интенсивной физической нагрузки на садовом участке.
Объективно выявляются сглаженность поясничного лордоза, сколиоз в поясничном отделе вправо. Длинные мышцы спины справа напряжены. Движения в поясничном отделе резко ограничены и болезненны. Гипотония мышц правого бедра и голени. Умеренное снижение силы сгибателей правой стопы. Рефлекс с пяточного сухожилия справа не вызывается, слева — живой. Снижение чувствительности в виде полосы на подошвенной поверхности, по задней поверхности голени и задненаружной — бедра. Положительный симптом Ласега.
Îпоражении на каком уровне и каких образований свидетельствует клиниче- ский синдром? Какой тип расстройств чувствительности? Почему кашель и чиханье усиливают боль?
10.У больного обнаружена двусторонняя болевая и температурная анестезия, тактильная гипестезия на верхних конечностях, узкой полосой переходящая на туловище в верхних отделах груди. Глубокие рефлексы с рук утрачены. Определите уровень и локализацию очага (очагов).
Глава 2
ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ
Моторика — универсальное проявление жизнедеятельности. «Все бесконечное разнообразие внешних проявлений мозговой деятельности сводится окончательно к одному лишь явлению — мышечному движению. Смеется ли ребенок при виде игрушки, улыбается ли Гарибальди, когда его гонят за излишнюю любовь к Родине, дрожит ли девушка при первой мысли о любви, издает ли Ньютон мировые законы и пишет их на бумаге — везде окончательным фактом является мышечное движение» (И. М. Сеченов).
Структуры, пути и механизмы, реализующие движения, определяющие их сложность, точ- ность, пластичность, многообразие и адекватность, многочисленны и разнородны — сегментарные, пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые, чувствительные. Выше уже упоминались, в частности, варианты сенсорных расстройств, внешним проявлением которых является неполноценность двигательной функции (сенситивная атаксия, афферентный парез).
Движения принято делить на рефлекторные («непроизвольные», автоматические) и произвольные (корковые программы, реализуемые через пирамидную систему). Однако между ними нет резкой разграничительной линии. В процессе онтогенеза многие произвольные и целенаправленные движения при многократных повторениях трансформируются в автоматизированные, которые характеризует наименьшая энергетическая расточительность и максимальная эффективность.
Функциональная эволюция центральной нервной системы в части моторной функции заключалась в замене диффузных «алломерных» двигательных реакций, древнюю способность к которым сохраняет «собственный аппарат» спинного мозга, тонкими, локализованными, дискретными движениями («изомерными» реакциями с адресным поступлением сигналов), создаваемыми «управляющими центрами». Для построения нового (целенаправленного) движения моторная кора отбирает необходимое из природной моторики и создает новую регуляцию мышц, предназначенных ранее для старых рефлекторных актов. Однако адаптированные к новым функциям структуры продолжают оставаться субстратом архаичных рефлекторных механизмов унаследованных инстинктивных актов. Нервная система продолжает содержать, в ча- стности, синаптические пути, детерминированные определенным этапом эволюции, которые при их невостребованности были лишь функционально инактивированы. При повреждении моторной коры и пирамидных путей утрачивается контроль над «функционально инактивированными» синаптическими путями со сложившимися в прошлом нервно-мышечными ансамблями. Эти пути оказались способны достаточно быстро и эффективно реактивироваться с актуализацией прежних кинетических примитивных «мелодий» — некоторых спинальных двигательных комбинаций, автоматических рудиментарных функций, что клинически проявляется в появлении симптомов поражения центрального двигательного нейрона (условный «возврат» к филогенетическому прошлому).
2.1. КОРКОВО-МЫШЕЧНЫЙ ПУТЬ
Условно принято считать, что корково-мышечный путь состоит из двух нейронов — центрального и периферического (условно потому, что до 80% во-
40