Рак лёгкого

В лёгком возможно развитие разнообразных опухолей, 90–95% из них составляет рак лёгкого, около 5% — карциноиды, 2–5% — опухоли мезенхимального происхождения. Ежегодно в мире выявляют более 1 млн новых случаев рака лёгкого. По заболеваемости и смертности рак лёгкого у мужчин занимает первое место в Европе среди всех опухолей (21% и 29% соответственно). У женщин уровни заболеваемости и смертности от рака лёгкого ниже и составляют 5% и 9%, однако за последние 20 лет эти показатели значительно возросли. Рак лёгкого называют также бронхогенной карциномой, или бронхогенным раком, что подчёркивает возможность развития опухоли из эпителия бронхов и бронхиол.

Бронхогенная карцинома — одна из наиболее фатальных злокачественных опухолей человека. В 75% случаев её диагностируют на поздних стадиях, когда радикальное лечение уже невозможно. Даже после радикального комплексного лечения выживаемость пациентов чрезвычайно низка.

Этиология рака лёгкого в 98% случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенов (курение, профессиональные факторы, радиация) и только в единичных случаях — с генетическими причинами. Вероятность развития рака лёгкого возрастает в 30 раз у мужчин и в 90 раз у женщин в возрасте 35–75 лет. Другой важный фактор риска — географические особенности.

Патогенез рака лёгкого — многостадийный процесс, ему предшествуют предраковая дисплазия бронхогенного эпителия и аденоматозная атипическая гиперплазия, часто возникающие на фоне пневмосклероза.

Морфогенез периферического рака лёгкого связан с наличием рубцов. В рубце возможно депонирование экзо- и эндогенных канцерогенов, вызывающих активацию протоонкогенов и потерю антионкогенов, а также местная гипоксия и иммунодепрессия, разобщение межклеточных взаимодействий, изменение состава коллагенов экстрацеллюлярного матрикса и их соотношения. Всё это нарушает равновесие между процессами пролиферации и дифференцировки эпителия. Поэтому пневмосклероз может играть роль предбластоматозного, фонового процесса в развитии рака.

Патогенез и морфогенез рака лёгкого связаны с нарушением процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия. Основной момент патогенеза рака лёгкого — повреждение генома эпителиальной клетки. При этом происходят хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из них не строго специфично для рака лёгкого. Для мелкоклеточного рака лёгкого наиболее типична делеция в коротком плече хромосомы 3 небольшой области — 3р14-23.

Стадии морфогенеза рака лёгкого:

 стадия предопухоли — гиперплазия и предопухолевая дисплазия;

 стадия неинвазивной опухоли (рак in situ);

 стадия инвазивного роста опухоли;

 стадия метастазирования.

Предопухолевая дисплазия. Характерно развитие изменений в паренхиме и строме. Основные морфологические критерии диспластических процессов в паренхиме органа — появление признаков клеточного атипизма при сохранной структуре ткани. В строме в очагах дисплазии находят изменения состава экстрацеллюлярного матрикса, появление клеточного инфильтрата, фибробластическую реакцию и др. Генетические изменения могут значительно опережать морфологические (ранний диагностический признак предопухолевых изменений).

В крупные бронхи канцерогены попадают с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреждению мукоцилиарного барьера и повреждению клеток базального слоя. Затем возможны плоскоклеточная метаплазия, дисплазия и злокачественная трансформация.

В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные вещества могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и с кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации канцерогенов недостаточны для начала процессов малигнизации. Необходимы дополнительные условия, способствующие концентрации канцерогенов. Прежде всего это хроническое воспаление и пневмосклероз, ведущие к нарушению иммунологического надзора за появлением мутированных клеток. Их значение особенно велико при развитии рака лёгкого на фоне туберкулёза, идиопатического фиброзирующего альвеолита, в рубцах после инфаркта лёгкого, вокруг инородных тел («рак в рубце»). В очагах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Клара, альвеолоцитов II порядка. При прогрессировании процесса возникают метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в очагах пневмосклероза.

Классификация рака лёгкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса, гистогенез.

 По локализации выделяют следующие виды рака:

 прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха;

 периферический — из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;

 смешанный (массивный).

 По характеру роста:

 экзофитный (эндобронхиальный);

 эндобронхиальный (перибронхиальный).

 Макроскопические виды рака лёгкого: бляшковидный, полипозный, эндобронхиальный, диффузный, узловатый, разветвлённый, узловато-разветвлённый, полостной и пневмониоподобный.

 По гистогенезу (микроскопически) выделяют следующие виды рака лёгкого:

 плоскоклеточный (варианты по гистологическому строению и уровню дифференцировки);

 мелкоклеточный (классический овсяно-клеточный и комбинированный);

 аденокарцинома (ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи, рис. 11-11);

 крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный);

 железисто-плоскоклеточный рак;

 карциноидная опухоль;

 рак бронхиальных желёз (аденоидно-кистозный, мукоэпидермоидный и др.).

Последняя гистологическая классификация ВОЗ рака лёгкого опубликована в 2004 г. Она основана на гистологических и иммуногистохимических признаках, что повышает точность диагностики варианта рака. Без иммуногистохимического исследования диагностическая ошибка может достигать 40%.

Крупноклеточный рак лёгкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки. При гистохимическом исследовании и электронной микроскопии они имеют признаки плоского или железистого эпителия.

Мелкоклеточный рак лёгкого — группа опухолей, на светооптическом уровне состоящих из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом исследовании и электронной микроскопии в этой группе обнаруживают опухоли различной дифференцировки: плоскоклеточные, железистые, нейроэндокринные (преобладают), а также неклассифицируемые опухоли.

Нейроэндокринные карциномы бывают следующих видов:

 высокодифференцированная (типичный, доброкачественный карциноид);

 умеренно дифференцированная (атипичный, злокачественный карциноид);

 низкодифференцированная (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференцировкой).

Выделяют мелкоклеточный и немелкоклеточный гистологические типы рака лёгкого. Они различны по морфологическим и клиническим проявлениям, реакции на химиотерапию, прогнозу.

Морфология прикорневого и периферического рака различна.

 Прикорневой рак возникает в крупных бронхах. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы — полипозный, узловатый, разветвлённый, узловато-разветвлённый. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наиболее частые гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Частые осложнения — ретростенотические абсцессы лёгких, ателектазы. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосуды (причина лёгочного кровотечения). Основные методы диагностики — бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты, рентгенография.

 Периферический рак лёгкого часто развивается на фоне предшествующего хронического воспаления и склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток, атипическая гиперплазия эпителия в рубце. Преобладающие макроскопические формы — узловатая, узловато-разветвлённая, полостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчатыми клетками, но также с клетками Клара и альвеолоцитами II порядка. Это объясняет большее разнообразие гистологических типов периферического рака лёгкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах лёгкого преобладают железистые карциномы, иногда бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный и мелкоклеточный рак выявляют значительно реже. Основные методы ранней диагностики периферического рака лёгкого — рентгенография и трансторакальная чрескожная биопсия лёгкого. Осложнения опухоли связаны с её прорастанием в плевральную полость с развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.

Метастазирование рака лёгкого на начальных стадиях преимущественно лимфогенное. Первые метастазы обнаруживают в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы находят в бифуркационных, паратрахеальных, медиастенальных и шейных лимфатических узлах. Возможен канцероматоз лёгких, плевры и брюшины, гематогенные метастазы в печень, кости, надпочечники, головной мозг (см. ).