Тромбоцитарные заболевания и коагулопатии

Тромбоциты (кровяные пластинки) — один из видов форменных элементов крови. Это безъядерные тельца диаметром 2–5 мкм. Их содержание в 1 мм³ крови в норме — 180–350 тыс. (180–35010⁹/л). В кровяных пластинках выявляют специфические гранулы, содержащие серотонин и вещества, участвующие в свёртывании крови.

Коагулопатии — нарушения системы гемостаза, вызывающие расстройства коагуляции. В основе коагулопатий могут лежать факторы: сосудистые (нарушение проницаемости сосудистой стенки при вазопатиях или ангиопатиях), плазменные и тромбоцитарные. Коагулопатии, приводящие к кровоточивости, объединяют в группу геморрагических заболеваний. Коагулопатии с повышенной склонностью организма к тромбогенезу (тромбозу) обозначают термином тромбофилии, или тромботическая болезнь (см. ).

Коагулопатии, вызывающие кровоточивость, бывают наследственные (врождённые) и приобретённые.

 Приобретённые коагулопатии: поражение паренхимы печени, последствия антикоагулянтной терапии, авитаминоз K, высокая активность ингибиторов ферментного каскада или гиперфибринолиз. Среди приобретённых геморрагических синдромов особое место занимает ятрогенный синдром вследствие применения прямых и непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитиков и других препаратов.

 Наследственные коагулопатии: заболевания с нарушением свёртывающей и/или тромбоцитарной систем, сосудистой стенки и сочетанные (плазменные, тромбоцитарные, сосудистые). Их общий признак — кровоточивость. Для наследственных геморрагических заболеваний характерны генетически обусловленный дефицит плазменных факторов свёртывания, снижение их синтеза или дефект структуры молекулы (см. ).

Нарушения плазменных факторов свёртывания

Коагулопатии, обусловленные гиперфибринолизом, могут быть наследственными и приобретёнными, общими и местными.

 Наследственный гиперфибринолиз с геморрагическим синдромом — редкое заболевание. Характерны дефицит ингибитора ₂-антиплазмина или повышение количества активатора плазминогена тканевого типа. Более часто гиперфибринолиз наблюдают при гиперкоагуляции. Активация фибринолитической системы крови происходит одновременно с активацией факторов свёртывающей системы через фактор XII. Хронический гиперфибринолиз возможен при лейкозах.

 Местный гиперфибринолиз возникает при геморрагическом васкулите, тонзиллите. Иногда при операциях на предстательной железе и мочевых путях, злокачественных опухолях, тяжёлых поражениях печени гиперфибринолиз может быть причиной геморрагического синдрома. Нередко сочетание активного фибринолиза с ДВС-синдромом (см. ).

Коагулопатии вследствие нарушения фибриногенеза (дисфибриногенемии) бывают врождёнными и приобретёнными.

 Врождённые молекулярные аномалии фибриногена (фактора I) редки.

 Приобретённые дисфибриногенемии (табл. 9-3) — результат нарушения структуры фибриногена или его превращения в фибрин при участии фибриназы (фактора XIIIa) (см. ).

Таблица 9-3. Приобретённые коагулопатии вследствие нарушений фибриногенеза

Гемофилия

Гемофилия — наиболее частое состояние с дефицитом факторов свёртывания VIII и IX, нарушением образования протромбиназы. Болеют мужчины, однако переносчики патологической X-хромосомы — женщины.

Клинический признак — кровоточивость. Она возникает с определённой периодичностью, зависит от концентрации факторов VIII и IX, реже других факторов. При гемофилии A (дефицита фактора VIII) и гемофилии B (болезни Кристмаса, врождённой недостаточности фактора IX) свойственны кровотечения из кровеносных сосудов при травмах, операциях, удалении зуба. Наиболее характерные признаки гемофилии A и B — кровоизлияния в суставы с последующим образованием гемартрозов и деформаций костей, атрофия мышц. Менее кровоточат раны с размозжёнными краями. В подобных случаях активация свёртывания происходит по внешнему пути, поскольку недостатка в тканевом тромбопластине у больных гемофилией нет. При гемофилии противопоказаны бужирование и катетеризация, взятие крови из вены толстой иглой, выворачивание век с диагностической целью и т.п.

Коагулограмма при гемофилии: характерны снижение концентрации факторов VIII или IX, реже факторов X или XI, нарушение образования протромбиназы, удлинение времени свёртывания. Иногда заболевание протекает с высокой активностью фибринолиза.

Болезнь Виллебранда

Заболевание имеет доминантный тип наследования. В 60–70% случаев болеют женщины. Характерен клинический полиморфизм, связанный с неоднородностью структуры фактора VIII.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин) — белковый комплекс, состоящий из нескольких субъединиц. Составные части белкового комплекса синтезируют разные виды клеток (гепатоциты — фактор VIII:C, эндотелий и мегакариоциты — фактор VIII:W). Гетерогенность болезни вызвана её патогенезом: возможно снижение синтеза разных субъединиц фактора VIII, его прокоагулянтной части, нарушение структуры белка и т.д.

Приобретённый синдром Виллебранда бывает при лимфопролиферативных и ревматических заболеваниях, системной красной волчанке, ДВС, амилоидозе, острых отравлениях пестицидами. Фактор  VIII:W — белок острой фазы воспаления. Его количество может возрасти в острой или хронической стадии различных заболеваний, при стрессе, беременности, терапии эстрогенами, физических упражнениях. Повышенное содержание фактора VIII:W при геморрагическом васкулите — доказательство повреждения эндотелия сосудов.