Новообразования миелоидной ткани

Миелоидные новообразования возникают при злокачественной трансформации стволовой гемопоэтической клетки в костном мозге. Характерно появление моноклональных пролифератов, вытесняющих и замещающих нормальные клетки костного мозга. Группу миелоидных новообразований составляют следующие заболевания.

 Острые миелоидные лейкозы — опухоли, возникающие при нарушении созревания миелоидных клеток на ранних стадиях. Незрелые миелоидные клетки (миелобласты) накапливаются в костном мозгу, вытесняют нормальные клетки и проникают в кровоток.

 Хронические миелопролиферативные заболевания. Злокачественный клон сохраняет способность к терминальной дифференцировке, но характерен усиленный нерегулируемый рост. Количество форменных элементов в периферической крови увеличено.

 Миелодиспластические миелопролиферативные заболевания.

 Миелодиспластические синдромы. Характерны цитологические отклонения и дефекты созревания (дифференцировки) элементов костного мозга, хотя способность клеток опухоли к созреванию частично сохранена. В периферической крови — цитопения (отличие от миелопролиферативных заболеваний) и неполноценные костномозговые клетки-предшественники.

Острые миелоидные лейкозы

Острые миелоидные лейкозы диагностируют во всех возрастных группах, в основном у взрослых, средний возраст больных — 50 лет. Клинические проявления характерны для любого острого лейкоза.

Миелобласты вытесняют нормальные клетки из костного мозга. Наблюдают инфильтрацию миелобластами костного мозга, селезёнки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи. В большинстве случаев миелобласты можно отличить от лимфобластов при обычной окраске по Романовскому–Гимзе (рис. 9-4). Для них характерны нежный ядерный хроматин, 3–5 ядрышек; мелкие азурофильные гранулы и палочки Ауэра в цитоплазме (особенно у промиелоцитов). Клетки, имеющие миелоидную дифференцировку, дают положительную реакцию на миелопероксидазу, а имеющие моноцитарную дифференцировку — на неспецифические лизосомальные эстеразы.

Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезёнка, печень и лимфатические узлы в результате лейкозной инфильтрации увеличены, но больших размеров не достигают. Характерна инфильтрация бластными клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с этим возникают некрозы и изъязвления в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. В почках — диффузные и очаговые опухолевые инфильтраты. В ¹/₃ случаев развивается лейкозная инфильтрация лёгких (лейкозный пневмонит), в ¹/₃ случаев — лейкозная инфильтрация оболочек мозга (нейролейкоз). Резко выражен геморрагический синдром. Кровоизлияния возникают в слизистых и серозных оболочках, паренхиме внутренних органов, нередко в головном мозгу. Умирают больные от кровотечений, присоединения инфекции, сепсиса (см. ).

Миелодиспластические миелопролиферативные заболевания

К группе миелодиспластических (миелопролиферативных) заболеваний отнесены хронический миеломоноцитарный лейкоз, атипический хронический миелолейкоз, ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (синонимы — ювенильный хронический миелолейкоз, ювенильный хронический миеломоноцитарный лейкоз). Для этих заболеваний характерны

Рис. 9-4. Миелобластный лейкоз. Окраска по Романовскому–Гимзе (600)

миелодиспластические и миелопролиферативные признаки. Общие черты — наличие аномалий клеток гранулоцитарного и моноцитарного рядов и умеренно-агрессивное течение.

К миелопролиферативным заболеваниям отнесены: хронический миелидный лейкоз Ph+ (Ph — хромосома положительный) [t(9;22) (q34;q11),bcr/abl], хронический нейтрофильный лейкоз; хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром; хронический идиопатический миелофиброз; истинная полицитемия [эритремия, красная истинная полицитемия, болезнь Вакеза или Вакеза–Ослера (L.H. Vaquez, W. Osier)]; эссенциальная тромбоцитемия; неклассифицируемое миелопролиферативное заболевание. Хронический миелоидный лейкоз отличается от других заболеваний тем, что для него характерна вполне определенная цитогенетическая аномалия — филадельфийская хромосома.

Хронический миелоидный лейкоз

Хронический миелоидный лейкоз отличает от других заболеваний наличие определённой цитогенетической аномалии — Ph-хромосомы.

Хронический миелоидный лейкоз наблюдают в основном в возрасте 25–60 лет. Однако он может быть обнаружен практически в любом возрасте, даже у детей, и составляет 15–20% всех лейкозов. Пик заболеваемости — 30–40 лет. Считают, что хронический миелоидный лейкоз — результат мутации или серии мутаций в единой полипотентной гемопоэтической стволовой клетке (см. ).

Несмотря на то что хронический миелолейкоз — следствие трансформации полипотентной стволовой клетки, как правило, преобладают предшественники гранулоцитов. В отличие от острого лейкоза, клетки отчасти сохраняют способность к дифференцировке, но нарушена их реакция на физиологические стимулы и сигналы, регулирующие пролиферацию. В костном мозгу и периферической крови можно обнаружить много морфологически зрелых гранулоцитов. В крови циркулирует большое количество лейкоцитов, их число превышает 30010⁹/л.

Основные диагностические признаки хронического миелолейкоза:

 наличие Ph-хромосомы;

 большое количество миелоцитов;

 увеличение абсолютного количества пролиферирующих элементов костного мозга;

 низкая концентрация щелочной фосфатазы в нейтрофилах (высокая при реактивном лейкоцитозе).

Также типично увеличение количества эозинофилов и базофилов в периферической крови.

Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе неблагоприятный из-за наличия фазы бласттрансформации со снижением созревания (дифференцировки) клеток и большой устойчивостью к лечению. Признаки снижения функций костного мозга (анемия и тромбоцитопения) не привлекают внимания до развития поздних стадий заболевания.

Морфология. При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза особенно выраженные изменения находят в крови, костном мозгу, селезёнке, печени, лимфатических узлах. Кровь серо-красная, органы малокровны. В крови при хроническом миелоцитарном лейкозе наблюдают значительный лейкоцитоз, наряду со зрелыми нейтрофильными гранулоцитами в мазках всегда присутствуют метамиелоциты и миелоциты.

Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей замещён сочной серо-розовой или зеленоватой тканью, врастающей в костномозговые каналы длинных трубчатых костей (пиоидный костный мозг). Под микроскопом видны многочисленные клетки — предшественницы гранулоцитов, главным образом промиелоциты, миелоциты и мегакариоциты. Видны клетки с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки с уродливыми ядрами, явлениями пикноза или кариолиза. В костной ткани иногда отмечают признаки реактивного остеосклероза.

Масса селезёнки может превышать 3 кг, иногда происходят спонтанные разрывы селезёнки, вызывающие кровотечение. Селезёнка плотная, поверхность разреза крапчатая, обнаруживают зоны инфаркта из-за закупорки сосудов скоплениями опухолевых клеток (лейкемические тромбы). Красная пульпа переполнена лейкозными клетками, но в увеличении органа также важны множественные очаги экстрамедуллярного опухолевого гемопоэза. Лимфатические фолликулы замещены массивным разрастанием лейкозных клеток.

Лимфатические узлы увеличены незначительно, мягкие, серо-красного цвета. Они, как правило, бывают поражены лишь на поздних стадиях заболевания.

Масса печени достигает 5–6 кг, поверхность её гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. Микроскопически отмечают выраженную инфильтрацию лейкозными клетками по ходу синусоидов, значительно реже в портальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии, иногда наблюдают гемосидероз печени (рис. 9-5) (см. ).

Стадии хронического миелолейкоза: хроническая (1–3% миелобластов), стадия акселерации (10–19% бластов), бластный криз. Большинство случаев диагностируют в хронической стадии. Очень редко заболевание начинается с бластного криза. Пролиферация опухолевых клеток чаще ограничена органами кроветворения (костный мозг, селезёнка, печень, кровь). В стадию бластного криза изменения напоминают острый лейкоз (см. ).

Миелодиспластические синдромы

Миелодиспластические синдромы — группа заболеваний, связанных с повреждением полипотентной стволовой кроветворной клетки. Возникающие клональные нарушения вызывают неэффективность кроветворения, развитие анемии, лейкопении и/или тромбоцитопении в периферической крови, диспластические изменения клеток основных ростков миелопоэза при нормальной или повышенной клеточности костного мозга. Диспластические изменения в миелоидных клетках 1–3 ростков гемопоэза сочетаются с увеличением количества бластов в периферической крови до 5%, в костном мозгу — до 30%.

 Нарушение эритропоэза в костном мозгу: многоядерность эри­тробластов, кариорексис, асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы, вакуолизация цитоплазмы, кольцевидные сидеробласты. В периферической крови — анизоцитоз, пойкилоцитоз.

 Нарушение гранулоцитопоэза вызывает изменения ядер нейтрофилов (гиперсегментацию, кольцевидные ядра), отсутствие или снижение количества гранул в цитоплазме.

 Нарушение мегакариоцитопоэза — наличие микромегакариоцитов, появление клеток одноядерных и с множеством мелких ядер (см. ).