12.Черепные нервы, бульбарная группа (IX,X,XII). Анатомия, симптомы поражения. Бульбарный и псевдобульбарный синдром. Методы исследования
IX пара – языкоглоточный нерв
Смешанный нерв. Имеет 4 ядра: двигательное, чувствительное, вкусовое и слюноотделительное. Иннервирует шилоглоточную мышцу, мышцы мягкого неба, гортани, верхней части пищевода. Чувствительные волокна обеспечивают иннервацию задней 1/3 языка, мягкого неба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника, слуховую трубу, барабанную полость, вкус - на задней трети языка. В составе IX - ой пары содержатся секреторные волокна для околоушной железы.
Симптомы поражения: затруднение при глотании твердой пищи, расстройство вкуса и чувствительности на задней 1/3 языка, сухость полости рта, невралгия в зоне иннервации IX-ой пары.
X пара – блуждающий нерв
Смешанный нерв. Имеет 3 ядра: двигательное (иннервирует поперечнополосатую мускулатуру), чувствительное и парасимпатическое (иннервирует гладкие мышцы внутренних органов и железы). Чувствительные волокна иннервируют затылочные отделы твердой мозговой оболочки, наружный слуховой проход, заднюю поверхность ушной раковины, мягкое небо, глотку, гортань, слизистую дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и др. внутренних органов.
Симптомы поражения: изменение голоса (гнусавый оттенок, хрипота, ослабление силы фонации вплоть до афонии) - дисфония или афония; нарушение глотания (попадание пищи и слюны в гортань и трахею, что сопровождается поперхиванием) - дисфагия; выливание жидкой пищи из носа; снижается чувствительность мягкого неба, глотки, гортани, снижаются небный и глоточный рефлексы; нарушается сердечный ритм, расстраивается дыхание и другие вегетативно-висцеральные функции.
Полный перерыв нервов с двух сторон несовместим с жизнью больного.
мание руки выше горизонтальной линии.
Исследование:
Функции блуждающего и языкоглоточного нервов удобнее исследовать в положении больного сидя.
Для этого врач просит больного:
1. Открыть рот и произнести звук «а», при этом обращают внимание на сокращение мягкого нёба и расположение язычка (в норме мягкое нёбо расположено симметрично, одинаково напрягается с обеих сторон, язычок расположен по средней линии);
2. Произнести вслух несколько фраз, при этом не должно быть носового оттенка голоса;
3. Выпить несколько глотков воды, глотание должно быть свободным, без поперхивания.
4. Оценить глоточный (рвотный) рефлекс – для чего осторожно прикоснитесь шпателем к задней стенке глотки справа и слева. Прикосновение вызывает глотательные, иногда рвотные движения.
5. Оценить небный рефлекс – для чего прикоснитесь шпателем к слизистой мягкого неба справа и слева. В норме происходит подтягивание небной занавески вверх.
XII пара – подъязычный нерв.
Двигательный нерв. Ядро располагается в продолговатом мозге. Иннервирует мышцы языка.
Симптомы поражения: при одностороннем поражении нерва или ядра наблюдается периферический паралич подъязычного нерва (атрофия мышц одноименной половины языка, фибриллярные подергивания, язык при высовывании отклоняется в сторону поражения). При двухстороннем поражении этого нерва наблюдается дизартрия - нарушение артикуляции речи. Она становится неотчетливой, заплетающейся. Легкую дизартрию можно обнаружить при произнесении больным трудно артикулируемых слов ("сыворотка из-под простокваши"). При полном двухстороннем поражении язык неподвижен и речь становится невозможной (анартрия), затруднено глотание (дисфагия).
При поражении корково-ядерного пути развивается центральный паралич этого нерва, для которого характерны: отсутствие атрофий и фибриллярных подергиваний мышц языка и отклонение языка при высовывании в противоположную сторону от очага поражения
Исследование:
Врач предлагает больному высунуть язык. В норме язык должен располагаться по средней линии.
XII пара черепных нервов (подъязычный нерв) иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость (язык отклоняется в сторону поражения).
Бульбарный и псевдобульбарный синдром/паралич
Характерной особенностью топографии мозгового ствола является скопление на небольшом пространстве ядер IX, X, XII пар черепных нервов. В связи с этим, все эти ядра могут вовлекаться в патологический процесс при сравнительно небольшом очаге поражения в продолговатом мозге, в результате чего развивается бульбарный паралич, клиника которого складывается из следующих симптомов:
нарушается артикуляция (дизартрия);
нарушается голос (дисфония);
нарушается глотание (дисфагия);
мягкое нёбо на стороне поражения свисает;
при фонации мягкое нёбо перетягивается в здоровую сторону;
снижается чувствительность на задней трети языка и на мягком нёбе;
исчезают рефлексы с глотки и мягкого нёба.
Псевдобульбарный паралич
При поражении центральных нейронов IX, X, XII пар черепных нервов с двух сторон развивается псевдобульбарный паралич, который клинически проявляется следующими симптомами:
расстройством глотания;
изменением фонации и артикуляции речи;
у пациентов не бывает атрофии и фибриллярных подергиваний мышц языка;
глоточный рефлекс и рефлекс мягкого нёба сохранены;
нет чувствительных расстройств;
появляются рефлексы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.);
развивается лобная психика (насильственный смех и плач).
