32.Черепно-мозговая травма у детей. Классификация, клиника и диагностика, сотрясения, ушиба головного мозга. Подходы к лечению.

Классификация

I. Закрытая травма черепа и головного мозга.

А. Без повреждения костей черепа.

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга: а) легкой, б) средней и в) тяжелой степени.

3. Сдавление головного мозга (причины и формы):

а) гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;

б) субдуральная гидрома — острая, подострая, хроническая;

в) субарахноидальное кровоизлияние;

г) отек мозга;

д) пневмоцефалия.

4. Сочетанная травма с внечерепными повреждениями.

Б. С повреждением костей черепа.

1. Ушиб головного мозга: а) легкой, б) средней и в) тяжелой степени.

2. Сдавление головного мозга (причины и формы):

а) гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;

б) субдуральная гидрома — острая, подострая, хроническая;

в) субарахноидальное кровоизлияние;

г) отек мозга;

д) пневмоцефалия;

е) вдавленный перелом.

3. Сочетание с внечерепными повреждениями.

II. Открытая травма черепа и головного мозга.

1.Непроникающая, т. е. без повреждения твердой мозговой оболочки(кли­нические формы см. раздел Б, п. 1, 2, 3).

2. Проникающая, т. е. с повреждением твердой мозговой оболочки (клинические формы см. раздел Б, п. 1, 2, 3).

3. Огнестрельные ранения.

Формы:

1) сотрясение головного мозга: общемозговые функциональные, полностью обратимые повреждения: потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут, после восстановления сознания наблюдаются: головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, слабость, потливость, шум в ушах, ощущение приливов крови к лицу, негативная реакция на внешние раздражители (шум, свет), кратковременная амнезия (конградная, анте- и ретроградная амнезия), шаткость в позе Ромберга, нечеткая пальценосовая проба, склонность к недооценке своего состояния (нередок отказ от госпитализации), очаговой неврологической симптоматики, как правило, нет; иногда отмечаются нерезкая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, парез мимической мускулатуры, снижение выраженности брюшных рефлексов. 2) ушиб головного мозга: сочетание общемозговых симптомов и местной, очаговой симптоматики, зависящей от локализации ушиба. А) легкой степени: утрата сознания продолжается от нескольких минут до нескольких десятков минут, протекает по типу оглушения или сопора, после восстановления сознания к симптоматике сотрясения присоединяются: часто повторная рвота, кратковременное нарушение речи, более стойкие асимметрия сухожильных и кожных рефлексов и парез мимической мускулатуры, менингеальные симптомы более выражены и проявляются болезненностью глазных яблок при их движении, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига, Брудзинского, функции дыхания и кровообращения обычно не нарушены, возможна умеренная брадикардия (тахикардия), возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальные кровоизлияния. Б) средней степени: длительность утраты сознания составляет несколько часов, протекает по типу сопора, после восстановления сознания к симптоматике ушиба легкой степени присоединяются: многократная рвота, снижение реакции зрачка на свет, роговичных рефлексов, иногда нистагм, анизокория, расстройства речи, чувствительности, двигательные нарушения, выражены оболочечные симптомы, нарушения функции дыхания и кровообращения, возможны переломы костей свода и основания черепа и значительные субарахноидальные кровоизлияния. В) тяжелой степени: утрата сознания продолжается многие сутки и протекает по типу сопора или комы , признаки развития диэнцефало-катаболического синдрома, признаки развития мезэнцефало-бульбарного синдрома, угрожающие жизни нарушения дыхания и кровообращения, переломы костей свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния

Диэнцефало-катаболический синдром отмечается при повреждении промежуточного мозга, проявляется утратой сознания по типу мерцания или сопора, тахикардией, повышением сосудистого тонуса и артериальной гипертензией, расстройствами дыхания (тахипноэ и полипноэ), гипертермией (до 40-41°С), гиперкатаболизмом, дистрофическими изменениями тканей (пролежни). Неврологическая симптоматика: двигательное возбуждение на ранних этапах, сохранение реакции на болевое раздражение (по крайней мере, в окружности рта, на тыльной поверхности стоп, внутренней поверхности бедер); при этом зрачковые и роговичные рефлексы частично сохранены; глотание нарушено, но не полностью подавлено.

Мезэнцефало-бульбарный синдром возникает при повреждении среднего и ромбовидного мозга; наблюдается уже на догоспитальном этапе; проявляется утратой сознания по типу комы, сопровождается депрессией кровообращения и дыхания, подавлением роговичных и зрачковых реакций, брюшных рефлексов, реакций на болевые раздражители, наличием патологических стопных рефлексов; возможны стволовые экстензивные судороги.

Лечение.

1. госпитализация

2. покой

3. местная гипотермия

4. аспирацией слизи из воздухоносных путей, оксигенотерапией с использованием носоглоточных катетеров; в тяжелых случаях показана длительная интубация трахеи или трахеостомия с последующей управляемой вентиляцией легких с активным выдохом.

5. ушиб - для восстановления равновесия между процессами возбуждения и торможения назначают мик­стуру Павлова 3—4 раза в день, витамины В₁,В₆, аскорбиновую кислоту, димедрол, фенобарбитал. Сотрясение - внутривенно вводят ГОМК — (50—100 мг/кг) или ставят клизму из хлоралгидрата (2 % раствор от 15 мл ребенку 1 года до 40—50 мл детям старше 7 лет), или назначают барбитураты (фенобарбитал, гексенал, тио-пентал-натрия внутрь, внутривенно или в клизме)

6. при гипертензионном синдроме (свыше 180 мм вод. ст.) через 1—2 дня повторяют люмбальную пункцию и проводят дегидратационную терапию введением гипертонических растворов глюкозы, хлорида натрия, 25 % раствора сульфата ма­гния, диуретических (фуросемид, лазикс) и седативных препа­Ратов, диу­ретические средства: новурит (0,1 мл на один год жизни боль­ного), фуросемид (лазикс) — 3—5 мг/кг, маннитол — 1 г/кг в 10—30 % растворе внутривенно

7. Препятствуют развитию отека мозга, нормализуя нарушенную проницаемость сосудов моз­га, кортикостероиды (гидрокортизон — до 5 мг/кг, преднизолон — 1—2 мг/кг), противогистаминные препараты (2,5 % раствор дипразина, 2 % раствор супрастина, 1 % раствор димедрола из рас­чета 0,1 мл на год жизни).

8. С целью восстановления нарушенных метаболических, окисли­тельно-восстановительных процессов в клетках головного мозга применяют кокарбоксилазу (50—200 мг), АТФ — 0,5—1,0 г, витамины B₁, В₂, В₆, РР, аскорбино­вую кислоту (5 % раствор по 2—3 мл внутривенно), 5 % раствор хлорида калия.

9. С диагностической и лечебной целью производят люмбальные пункции с обязательным измерением давления цереброспинальной жидкости, биохимического и цитологического ее исследования,

10. Сроки стационарного лечения определяются тяжестью пораже­ния и колеблются от 1 до 1,5 мес (3—4 нед строгого постельного режима, затем 1—2 нед разрешается сидеть и ходить).