23.Периферическая нервная система. Симптомы поражения бедренного, седалищного и малоберцового нервов.

Бедренный нерв: при высоком поражении в полости таза — нарушение сгибания бедра и разгибания голени, атрофия мышц передней поверхности бедра, невозможность ходьбы по лестнице, бега, прыгания. Расстройство чувствительности на нижних % передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени. Выпадение коленного рефлекса, положительные симптомы Вассермана-пр.нога, Мацкевича сгиб в колене . При низком уровне поражения бедренного нерва — изолированное поражение четырехглавой мышцы.

Седалищный нерв: при высоком полном поражении — выпадение функции основных его ветвей, всей группы мышц сгибателей голени, невозможность сгибания голени, паралич стопы и пальцев, отвисание стопы, затруднение при ходьбе, атрофия мышц задней поверхности бедра, всех мышц голени и стопы. Расстройство чувствительности на передней, наружной и задней поверхностях голени, тыльной и подошвенной поверхностях стопы, пальцев, снижение или выпадение ахиллова рефлекса, сильные боли по ходу седалищного нерва, болезненность точек Балле, положительные симптомы натяжения(Ласега-пр.нога и Секара-сгиб.стопы), анталгический сколиоз, вазомоторно-трофические расстройства, при травме седалищного нерва — синдром каузалгии.

Малоберцовый нерв: ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев, невозможность стоять на пятках, свисание стопы книзу и ротация внутрь («конская стопа»), своеобразная «петушиная походка» (при ходьбе больной высоко поднимает ногу, чтобы не задеть стопой за пол),- атрофия мышц передненаружной поверхности голени, расстройство чувствительности по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы; боли выражены нерезко.

24.Неэпилептические пароксизмы в детском возрасте (фебрильные и аффективно - респираторные приступы). Принципы диагностики, тактика лечения

Церебральный пароксизм - внезапно возникающее, преходящее патологическое состояние, наступающее вследствие временной дисфункции мозга и характеризующееся разнообразными субъективными и объективными феноменами.

Распространенность неэпилептических паркосизмальных состояний превышает эпилептические.

АФФЕКТИВНО-РЕСПИРАТОРНЫЕ припадки представляют собой гетерогенную группу заболеваний, среди которых выделяют: невротические и неврозоподобные, аффективно провоцируемые синкопы и аффективно провоцируемые приступы.

Формы АРП в зависимости от цвета кожных покровов: бледная и цианотическая.

Невротические аффективно-респираторные припадки являются выражением недовольства, неисполненного желания, гнева, т.е. имеют психогенный характер. При отказе выполнить требования, чтобы добиться желаемого, обратить на себя внимание, ребенок начинает плакать, кричать. Прерывистое глубокое дыхание оста­навливается на вдохе, появляется бледность или цианоз кожи. В легких случаях дыхание восстанавливается через несколько секунд и состояние ребенка нормализуется. Такие приступы внешне сходны с ларингоспазмом.

Аффективно провоцируемые синкопы чаще бывают реакцией на боль при падении или инъекции, нередко сопровождаются выраженными вазомоторными нарушениями.

Необходимо отметить, что цианоз кожи во время приступа более характерен для невротических и неврозоподоб­ных приступов, тогда как бледность кожи чаще возникает при аффективно провоцируемых синкопах.

При более тяжелых и длительных аффективно-респираторных приступах нарушает­ ся сознание, развивается резкая мышечная гипотония, ребенок «обмякает» на руках у матери, могут быть кратковременные то­нические или клонические судороги, непроизвольное мочеиспу­скание.

Диагностика: основной метод диагностики - проведение ЭЭГ, МРТ, КТ. Также необходим тщательный сбор анамнеза, детализация жалоб. Комплекс лабораторных исследований - ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ.

Лечение: При невротических аффективно-респираторных припадках лечение должно проводиться в двух направлениях.

Во-первых, необходима семейная психотерапия, направленная на коррекцию воспитания, устранение «потворствующей гипер­опеки», нормализацию семейных отношений и др. Целесооб­разно определить ребенка в дошкольное учреждение, где обычно припадки не повторяются. Если припадки явились реакцией на устройство в ясли, детский сад, наоборот, необходимо временно взять ребенка из детского коллектива и вновь определить его туда только после соответствующей подготовки.

Во-вторых, не­обходимо проводить лечение невропатии с применением средств, укрепляющих нервную систему, и седативных препаратов. Наи­более благотворно применение кальция (кальция глюконат, кальция лактат по 0,25-0,5 г на прием), валерианы, пустырника в виде настойки (столько капель, сколько ребенку лет), либо на­ стойки 3-5 г названных растений и натрия бромида в дозе 0,5 г на 100 мл воды по 1 чайной (десертной) ложке на прием. В более тяжелых случаях применяют фенибут (по 0,25 г) 2-3 раза в день. При аффективно провоцируемых эпилептических приступах на­значают противоэпилептическую терапию.

ФЕБРИЛЬНЫЕ ПРИСТУПЫ составляют до 85% всех судорожных синдромов. Хотя большинство из них носит доброкачественный характер, важно понимать что существуют виды приступов, способные трансформироваться в различные формы эпилепсии.

Фебрильные приступы — пароксизмы различной продолжительности, протекающие преимущественно в виде тонических или тонико-клонических припадков в конечностях и возникающие у детей грудного, раннего и дошкольного возраста при температуре тела не менее 37,8—38,5°С (исключая судороги при нейроинфекциях), с возможностью трансформации в афебрильные приступы и эпилепсию. Диагноз «фебрильные приступы» правомочен в возрасте от 6 месяцев до 6 лет (средний 20 мес.)

В основе фебрильных приступов лежит генетически детерминированное (наследственно обусловленное) снижение порога судорожной готовности с возникновением генерализованных судорожных разрядов при гипертермии. Также причиной развития становится перинатальное поражение ЦНС и факторы риска со стороны матери.

Различают простые ФП - длительностью менее 15 минут, генерализованные и не повторяющиеся в течение ближайших 24 часов, возникают у неврологически здоровых детей.

Сложные приступы - фебрильные приступы наблюдаются обычно у детей до 6-летнего возраста и характеризуются следующими особенностями: Возраст дебюта до 1 года или после 5 лет. Отсутствуют семейные случаи фебрильных приступов у родственников ребенка (что характерно для типичных ФС). Приступы генерализованные тонико-клонические, нередко с преобладанием фокального клонического компонента.

Еще одной отличительной особенностью сложных или атипичных фебрильных судорог является продолжительность приступов более 15 мин (серийные: более 30 минут — фебрильный эпилептический статус). Нередко возникновение постприступных симптомов выпадения: мышечная слабость в той конечности, где наблюдались судороги, речевые нарушения. Для атипичных судорог характерна так же высокая повторяемость фебрильных приступов.

Диагностика: диагноз фебрильных приступов - исключительно клинический: установление факта наличия приступов на фоне повышения температуры у детей в возрасте до 5 лет. Исключение нейроинфекций.

- наследственная отягощѐнность;

- отсутствие ранее афебрильных пароксизмов;

- первый эпизод в возрасте 6 месяцев – 5 лет;

- связь судорог с высокой температурой;

- отсутствие общемозговых симптомов.

ЭЭГ–исследование в межприступном периоде при типичных ФП не отличается от нормы

При атипичных ФП может регистрироваться продолженное региональное замедление (обычно в одном из височных отведений).

Лечение:

Рекомендации для родителей по оказанию первой помощи ребѐнку с фебрильными приступами:

- не паниковать, вести себя спокойно;

- расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;

- положить ребѐнка на спину и повернуть голову набок;

- не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;

- измерить температуру;

- внимательно наблюдать за течением приступа;

- не давать никаких лекарственных препаратов или жидкостей перорально;

- находиться возле ребѐнка до полного прекращения приступа.

Родители также должны знать, в каких случаях необходимо показать ребѐнка врачу:

- продолжительность фебрильных судорог более 10 минут;

- повторные фебрильные судороги, в интервале между которыми сохраняется нарушение сознания;

- манифестация первого эпизода ФП у детей в возрасте до 6 месяцев;

- наличие неврологической симптоматики (длительное нарушение сознания, постприступный паралич).

Терапия:

В этом случае применяются две группы препаратов: бензодиазепины и вальпроаты для парентерального введения. Из бензодиазепинов нашѐл применение диазепам (реланиум,седуксен,валиум) внутривенно или внутримышечно (в 2 мл – 10 мг) в разовой дозе 0,25 мг/кг; возможно введение 2 раза в сутки. Суммарная доза диазепама в сутки составляет не более 5 мг для детей до 5 лет; 20 мг – для детей 6 – 12 лет и 40 мг – для детей старше 12 лет.

Из вальпроатов в нашей стране доступен конвулекс для инъекций. Препарат выпускается в ампулах по 5 мл, в упаковке № 5. Одна ампула содержит 500 мг вальпроата натрия (100 мг/мл) для внутривенного введения. При внутривенном струйном введении препарата дозировка составляет 10 15 мг/кг/сут (разовая доза вводится медленно в течение 5 минут), а при внутривенном капельном (на изотоническом растворе хлорида натрия) – до 1,0 мг/кг/час. Средняя суточная доза препарата составляет 20 – 30 мг/кг, но не более 2500 мг.

При повышении температуры у детей с ФП в анамнезе проводятся мероприятия, направленные на снижение температуры тела (включая физическое охлаждение и обтирания).