13.Ствол мозга, анатомия. Альтернирующие синдромы: Вебера, Мийяра-Гублера, Фовилля, Джексона.

Ствол головного мозга (truncus encephali) – часть основания головного мозга, содержащая ядра черепных нервов и жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный и ряд других). Имеет длину около 7 см, состоит из среднего мозга, Варолиева моста и продолговатого мозга и располагается позади ската внутреннего основания черепа до края большого затылочного отверстия. Является непосредственным продолжением спинного мозга.

1. Форма ствола остается подобна трубке.

2. Центральное положение серого вещества.

3. Наличие сегментарных центров (ядер черепных нервов, которые непосредственно связаны с иннервируемой периферией).

4. Четкие проявления выпадения функций, при очаговом поражении ядер ЧН.

5. В связи с развитием мозжечка (надстройки ствола, не входящей в состав ствола), ядра ствола меняют свое расположения с передне-заднего на медильно-латеральное.

6. Ствол ГМ получает информацию от специфических органов чувств (зрение, слух, вкус, вестибулярный аппарат), что расширяет его функциональные возможности влияния на организм.

7. В стволе ГМ появляются первые надсегментарные центры (оливы, ретикулярная формация, красные ядра, черная субстанция, ядра четверохолмия, собственные ядра моста). В результате очаговые поражения ствола чаще проявляют себя комбинацией симптомов поражения сегментарных и надсегментарных центров.

Средний мозг (mesencephalon) образован вентрально левой и правой ножками мозга, дорсально — четверохолмием, состоящим из верхних и нижних холмиков, где находятся центры зрительных рефлексов и слуховых рефлексов; краниально граничит с промежуточным мозгом, каудально переходит в мост, посредством верхних ножек мозжечка соединяется с мозжечком. Из среднего мозга выходят III и IV пары черепных нервов.

Мост (pons) — средняя утолщенная часть ствола мозга — в дорсолатеральном направлении образует средние ножки мозжечка, каудально граничит с продолговатым мозгом. Вентральную поверхность продолговатого мозга образуют пирамиды и лежащие дорсолатерально от них оливы. На дорсальной поверхности продолговатого мозга различают клиновидный и нежный бугорки, нижние ножки мозжечка. Дорсальная поверхность моста и продолговатого мозга образует дно IV желудочка — ромбовидную ямку. Из моста выходят V—VIII пары черепных нервов, из продолговатого мозга — IX, X, XII пары.

Альтернирующие синдромы – синдромы, которые сочетают в себе поражение черепно-мозговых нервов на стороне очага с проводниковыми расстройствами двигательной и чувствительной функций на противоположной стороне

Стволовые симптомокомплексы, встречающиеся наиболее часто, характеризуются поражением на стороне очага одного или нескольких черепно-мозговых нервов по периферическому типу (вследствие повреждения их ядер или корешков), а также проводниковыми нарушениями на противоположной стороне (гемипарезы, гемиплегии, гемианестезии, гемиатаксии и др.) вследствие повреждения волокон пирамидного пути, медиальной петли, мозжечковых связей и пр.

ВЕБЕРА (пендукулярный синдром – ножки мозга): возникает при поражении ядра или корешка глазодвигательного нерва и волокон пирамидною пути. На стороне патологического очага – птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, на противоположной стороне – центральная гемиплегия; возможен также центральный паралич мышц лица и языка.

МИЙЯРА-ГУБЛЕРА (понтинный синдром – варолиев мост): определяется при поражении ядра или корешка лицевого нерва и пирамидного пути. На стороне поражения – односторонний периферический паралич мимической мускулатуры, на противоположной стороне – центральная гемиплегия или гемипарез.

ФОВИЛЛЯ (понтинный синдром – варолиев мост): наблюдается при сочетанном поражении ядер или корешков лицевого и отводящего нервов, пирамидного пути, медиальной петли. На стороне патологического очага – периферический паралич лицевого нерва, сходящееся косоглазие с ограничением движения глазного яблока кнаружи, диплопией, на противоположной стороне – центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия.

ДЖЕКСОНА (бульбарный синдром): обусловлен поражением ядра подъязычного нерва и волокон пирамидного пути. На стороне патологического очага развивается периферический паралич мышц языка (отклонение языка в сторону поражения, атрофия половины языка, иногда фибриллярные подергивания в языке, реакция перерождения при исследовании электропроводимости мышц языка), на противоположной стороне – центральная гемиплегия или гемипарез конечностей.

14.Вегетативная нервная система (ВНС), строение, функции, методы исследования. Симптомы и синдромы поражения центрального и периферического отделов ВНС, клинические симптомы симпатической и парасимпатической систем.

ВНС – часть нервной системы, которая регулирует функции внутренних органов, необходима для адекватной реакции всех систем.

Функции:

· Регулирует функции внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимф сосудов, поп/пол мышц, органов чувств

· Обеспечивает гомеостаз

· Выполняет адаптационно-трофическую функцию

· Регулирует обмен веществ применительно к условиям среды

Строение: выделяют центральный и периферический отделы.

Центральная часть представлена

· Надсегментарные вегетативные центры: кора (лобная и теменная доля), гипоталамус, полосатое тело, мозжечок

· Сегментарные: ядрами некоторых пар черепно-мозговых нервов, которые залегают в толще тканей головного и спинного мозга (3 пара – средний мозг, 5 и 7 – мост, 9 и 10 – продолговатый), ядра боковых рогов СМ

Периферическая часть:

· Вегетативные нервы

· Узлы сплетений

· Вегетативные сплетения

· Симпатический ствол

· Ганглии

Симпатическая и парасимпатическая части

Симпатическая нервная система делится на центральную, расположенную в спинном мозге, и периферическую, включающую многочисленные соединенные друг с другом нервные ветви и узлы. Центры симпатической системы находятся в боковых рогах грудного и поясничного сегментов.

В парасимпатической нервной системе выделяют центральный и периферический отдел. Центральный включает ядра головного мозга, ядра крестцового отдела спинного мозга.

СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ:

· Дисбаланс симпатических и парасимпатических отделов ВНС

· У девочек чаще в 2,5 раза

· У школьников 40-60%, подростков 80%

· СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ: кардиоваскулярный, гипервентиляционный, дисфункция пищеварительного тракта, выраженного гипергидроза, нарушения терморегуляции, сексуальной дисфункции

АКТИВНОСТЬ СИМПАТИЧЕСКОЙ И ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМ

Органы и ткани	Симпатическая	Парасимпатическая
Зрачок	Расшир	Сужается
Слюнная железа	Мало густой секрет	Обильный водянистый
Пульс	увелич	уменьш
Кровяные сосуды	сужаются	Расширяются
Бронхи	расширяются	Слабое влияние
Перистальтика	тормозится	Стимулируется
Сфинктеры	сокращение	расслабление

При исследовании вегетативной нервной системы обращают внимание на регуляцию сосудистого тонуса, кожно-вегетативные рефлексы, терморегуляцию, вегетативную иннервацию глаза, слюно- и слезоотделение.

Сосудистая регуляция исследуется при помощи анализа сердечно-сосудистых рефлексов.

Глазо-сердечный рефлекс вызывается надавливанием на переднебоковые поверхности глазных яблок в течение 20 — 30 с. В норме при этом пульс замедляется на 8 —10 ударов. В случае повышения тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы пульс замедляется более чем на 10 ударов, а при повышении тонуса симпатического отдела пульс остается без изменений или учащается.

Солярный рефлекс вызывается надавливанием на область солнечного сплетения (между мечевидным отростком грудины и пупком) в течение 20 — 30 с. При этом в норме происходит урежение пульса на 4—12 ударов в минуту и снижение артериального давления крови. При повышении тонуса парасимпатического отдела пульс замедляется более чем на 12 ударов, а при повышении тонуса симпатического отдела остается без изменения или учащается.

Клиностатический рефлекс возникает при переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное: пульс в норме замедляется на 10—12 ударов в минуту. Ортостатический рефлекс, наоборот, наблюдается при переходе исследуемого из горизонтального положения в вертикальное и выражается в норме в учащении пульса на 10—12 ударов в минуту.

Во время исследования кожно-вегетативных рефлексов оценивают дермографизм и рефлекс “гусиной кожи”.

Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи тупым предметом. При этом на месте раздражения в норме образуется покраснение кожи в виде полосы. При повышении тонуса парасимпатического отдела нервной системы полоса покраснения может быть очень широкой и длительно сохраняется, а при повышении тонуса симпатического отдела отмечается побледнение (белый дермографизм).

Рефлекс “гусиной кожи”, или пиломоторный, вызывается быстрым охлаждением кожи эфиром или щипковым ее раздражением в области надплечья. В ответ на это возникает феномен “гусиной кожи”. Этот рефлекс исчезает при поражении спинного мозга в зоне иннервации пораженных сегментов.

Для оценки состояния вегетативной иннервации исследуют также терморегуляцию (кожную температуру), потоотделение (потовые рефлексы), регуляцию мочеиспускания и дефекации, слезотечение и слюнотечение, вегетативную иннервацию глаза (зрачковый рефлекс, аккомодацию)..

15.Оболочки мозга, строение и функции. Цереброспинальная жидкость, циркуляция, функциональное значение, исследование. Менингеальный синдром. Особенности проведения люмбальной пункции у детей, основные показатели ликвора.

Оболочки	Головной мозг	Спинной мозг
Твердая оболочка	срастается с надкостницей костей черепа образует выросты, которые отделяют полушария головного мозга, а также мозжечок расщепляясь образует СИНУСЫ твердой оболочки *верхний и нижний сагиттальный *правый и левый поперечные *сигмовидный *кавернозный ! при повышении внутричерепного давления благодаря прочности твердой мозговой оболочки- сдавление ГМ не происходит	не срастается с надкостницей и образуется ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПР-ВО-залегают жировая клетчатка и венозные сплетения
Паутинная оболочка	покрывает гм, но не заходит в борозды, а перекидывается ч/з них, образуя ЦИСТЕРНЫ, заполненные ликвором образует выросты Пахионовы грануляции, которые проникают в синусы твердой мозговой оболочки (фильтрация ликвора)	прозрачный бессосудистый листок, прилегает изнутри к твердой оболочке, отделяясь от последней щелевидным, пронизанным тонкими перекладинами субдуральным пространством
Мягкая оболочка	срастается с мозгом и заходит в извилины и борозды	облекает спинной мозг и содержит между двумя своими листками сосуды, вместе с которыми заходит в его борозды и мозговое вещество, образуя вокруг сосудов периваскулярные лимфатические пространства

Направление тока цереброспинальной жидкости: боковые желудочки -> отверстия Монро-> III желудочек -> сильвиев водопровод -> IV желудочек -> отверстия Люшка и Мажанди -> большая цистерна и наружное субарахноидальное пространство головного мозга -> центральный канал и субарахноидальное пространство спинного мозга-> конечная цистерна.

Через пространства Вирхова-Робена ликвор проникает в толщу мозгового вещества.

Цереброспинальная жидкость( ликвор)

Ф-ции:

1. Механическая защита

2. Поддержание внутричерепного давления

3. Поддержание водно-солевого гомеостаза

4. Обеспечение обменными, трофическими процессами между кровью и мозгом

Показатели:

1. Объем

Взрослые 150-230 мл ( стакан)

Дети 50 мл ( стопка)

2.

Макроисследование	Микроисследование (клетки)
Цвет( бесцветная) Прозрачность( полная) Запах( без запаха)	Клетки( лимфоциты 3-4 в поле зрения)

3. БХ: Белок 0,33

Глюкоза 60% от содерж. в крови ( в 2 раза меньше)

Хлориды 122 ммоль/л

4. Манометрической трубкой измеряют давление ликвора. В норме в

положении лежа оно составляет от 100-180 мм. вод. ст.

Пункция

Вентрикулярная	Люмбальная
отверстие переднего рога бокового желудочка – это скорее лечебный метод (применяется с целью уменьшения внутричерепной гипертензии), чем диагностический. У детей до 1 года пункцию производят через большой родничок.	диагностика техника: уровень L5-S1

Показания к проведению люмбальной пункции:

1. С диагностической целью: определение давления ликвора, проходимости субарахноидального пространства, исследование состава цереброспинальной жидкости.

2. Введение в субарахноидальное пространство контрастных веществ (миелография, вентрикулография, ПЭГ).

3. Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойных менингитах, менингоэнцефалитах).

4. С терапевтической целью: снижение ликворного давления при отёке мозга, эпистатусе, повторное извлечение ликвора при субарахноидальном кровоизлиянии, менингитах, после операций на мозге.

5. Для спинномозговой анестезии (применяется в акушерстве). Показания в каждом конкретном случае определяются индивидуально для каждого больного.

Противопоказания проведению люмбальной пункции:

1. Абсолютные противопоказания: объемный процесс задней черепной ямки или височных долей; дислокация мозга с вклиниванием в большое затылочное отверстие или щель Биша;

2. Относительное противопоказание: наличие на глазном дне застойных дисков зрительных нервов (осмотр окулиста должен всегда предшествовать пункции).

Менингеальный синдром – раздражение нервных рецепторов в мягкой мозговой оболочке вследствие воспалительного процесса.

Наиболее ранний и типичный признак любого менингита: резкая головная боль распирающего характера, рвота и гиперестезия.

Основные симптомы Менингеального синдрома:

- Ригидность мышц затылка

- С-м Брудзинского (верхний, средний, нижний)

- С-м Кернига

- С-м «поза легавой собаки» (голова запрокинута назад, туловище в положении переразгибания, ноги приведены к животу.

При пункции в ликворе наблюдается клеточно-белковая диссоциация.

16.Кора больших полушарий головного мозга, строение, функции. I и II сигнальные системы, симптомы поражения. Синдромы поражения лобных, теменных, височных, затылочных долей доминантного и субдоминантного полушарий головного мозга

К проекционным центрам относятся:

• * центр общей чувствительсти / анализатор общей чувствительности/ - постцентральная извилина;

• * центр двигательных функций/кинестетический анализатор/ - прецентральная извилина и парацентральная долька;

• * центр слуха / ядро слухового анализатора / - средняя треть верхней височной извилины;

• * центр зрения / ядро зрительного анализатора / - по краям шпорной борозды на медиальной поверхности затылочной доли;

• * центры обоняния и вкуса – парагиппокампальная извилина;

• * центр вестибулярных функций /предположительно/ - средняя и нижняя височные извилины;

• *центр чувствительности внутренних органов/анализатор висцероцепции/ - нижняя треть пре- и постцентральной извилин.

К ассоциативным центрам относятся:

• * центр стереогнозии – верхняя теменная долька;

• * центр праксиса – нижняя теменная долька;

• * центр зрительной памяти/зрительной гнозии/ - дорзальная поверхность затылочной доли;

Первая сигнальная система обусловливает восприятие посредством органов чувств чувственно-конкретных образов. Она является основой для образования условных рефлексов. Движение, чувства, обоняние, зрение, вкус, слух

Возникновение второй сигнальной системы стало возможным благодаря сложным трудовым взаимоотношениям между людьми, так как эта система является средством общения, коллективного труда. Словесное общение не развивается вне общества. Речь, письмо, чтение, узнавание(гнозис), последовательность дейтсвий(праксис)

СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Первая сигнальная: 1) Двиг.ф-я(лобная доля прецентр изв). Выпадение(вып) – ц.конт.гемипарез. Разрдражение(Раз)- эпилептические приступы по гемитипу(т.к. полушария)

2) Чувства(постцент изв, теменная доля). Вып – анастезия по гемитипу. Раз – эп.приступы(парастезии)

3) Зрение(затыл доля, медиальная поверхность). Вып – зрит.агнозия. раз – галлюцинации *PS – агнозия-нар.узнавания

4) Обоняние(гиппокамп). Вып – обон.агнозия. Раз – галлюцинации

5) Вкус(островок Рейля). Вып – вкусовая агнозия. Раз – вкус.галлюцинации

6) Слух(извилина Гешля) . вып – слух.агнозия. раз – галлюцинации

Вторая сигнальная:1) РЕЧЬ = Моторный центр речи(центр Брокка) –хадняя треть нижней лобной извилины. Симптом поражения(СП) – моторная афазия(обращённую речь понимает, но сказать не может)

Сенсорный центр речи(ц.Вернике) – задняя треть верхней височной извилины. СП – сенсорная афазия(говорит, но не понимает обращенную речь). *PS – афазия – нар.речи

Мнестическая афазия – на стыке теменной и височной доли. Выпадают прилагательные

2) Письмо – задняя терть средней изв лобной доли. Аграфия

3) Чтение – надкраевая изв тем доля. Алексия

4) Праксис – угловая изв тем доли. Апраксис

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛОБНЫХ, ТЕМЕННЫХ, ВИСОЧНЫХ, ЗАТЫЛОЧНЫХ ДОЛЕЙ ДОМИНАНТНОГО И СУБДОМИНАНТНОГО ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА