72.Семиотика и классификация наследственных болезней.

Общие свойства наследственных болезней:

1) Ранний период манифестации: 25% моногенных болезней проявляются с рождения; к 3-х летнему возрасту - 70%; до завершения пубертатного возраста - 90%. Однако известны формы НБ, при которых отмечается поздняя манифестация, например: поликистоз почек (АД-вариант), хорея Гентингтона проявляются, чаще всего, после 30 лет; болезнь Альцгеймера - после 50-60 лет;

2) Разнообразие вариантов первичных генетических дефектов и их типов наследования: существуют моногенные болезни, обусловленные генными мутациями и передающиеся по АД, АР, Х-сцепленному, Y-сцепленному, материнскому наследованию; хромосомные болезни (не имеющие классического менделевского наследования), при которых мутации захватывают группы сцепления генов; мультифакториальные болезни с полигенным наследованием.

3) Множественность (полиорганность) поражения, обусловленное, в основном, плейотропным эффектом гена (т.е. один ген обуславливает формирование нескольких признаков).

4) Накопление больных либо характерных проявлений в семье (сегрегация). Пример: в одном из районов Мордовии выявлена семья, в которой диагноз НАШМТ установлен у 30 родственников.

5) Хронический и прогредиентный характер течения. Типичен "светлый" промежуток до начала заболевания (особенно для наследственных болезней обмена веществ).

6) Резистентность к терапии.

7) Наличие микро- и макроаномалий развития. Микроаномалия (МА) развития - это дефект органа или системы, который не изменяет функцию и не является выраженным косметическим дефектом. Макроаномалия (МКА), соответственно, нарушает функцию органа или системы и может выражаться в виде грубого косметического дефекта.

8) Нарушение физического, психического, полового развития и функции репродукции; снижение продолжительности жизни и повышенная летальность.

+9) Выраженный клинический полиморфизм, т.е. разнообразие проявлений, что обусловлено, с одной стороны, генетической гетерогенностью НБ (т.е. клинически сходные признаки детерминированы различными мутациями), с другой - воздействием внешнесредовых факторов.

Рассмотрим микро- и макроаномалии, которые могут наблюдаться при НБ со стороны различных систем организма.

1. Изменение роста.

1) Низкий рост. Чаще имеет место задержка роста, которая может быть: а) пропорциональной - родители, как правило, обращаются к эндокринологам; пример: пангипопитуитарная карликовость;

б) диспропорциональной, которая подразделяется на:

- короткоконечностную карликовость (за счет укорочения длинных трубчатых костей); брахиморфия - макросомия в сочетании с укорочением нижних конечностей;

- короткотуловищную (за счет нарушения роста туловища).

2) Высокий рост. Примеры: с-м Марфана (АД), гомоцистинурия (АР), с-м Клайнфельтера (47, XXY), с-м 47,XYY и др.

2. Нарушения веса.

3. Изменения со стороны кожных покровов.

- Гиперпигментации и депигментации, генерализованные и локальные. Примеры: витилиго (АД), при котором выявляются ассиметричные, неправильной формы пятна депигментации; нейрофиброматоз (болезнь Реклинкгаузена), при котором выявляются множественные (>5) пятна цвета "кофе с молоком", веснусчатость в подмышечных и паховых областях, а также наличие множественных мягкоэластичных внутри-, подкожных фибром.

- влажность кожных покровов: ангидроз (отсутствие потоотделения), гипергидроз (избыточное потоотделение. Пример: ихтиоз (повышена сухость), ладонно-подошвенная кератодермия (повышено ороговение поверхностных слоев кожных покровов, особенно в области наружных поверхностей коленных, локтевых суставов, подошв, ладоней).

При некоторых формах изменяется эластичность кожи, в следствие патологии соединительнотканных элементов. Пример: с-м Элерса-Данлоса, при котором значительно возрастает растяжимость кожных покровов.

4. Изменения со стороны ногтей: гипо-, аплазия (полное отсутствие), ониходистрофия, анонихия (полное отсутствие ногтевых пластинок); пахионихия - утолщение ногтевых пластинок.

5. Изменения со стороны волос: гипо-, гипертрихоз, аллопеция (локальная и генерализованная), повышенная сухость, ломкость, упругость, гнездная седина и др.

6. Изменения со стороны черепа:

- микро-, макрокрания; микро-, макроцефалия (если окружность головы на 5 см. меньше возрастной нормы, то говорят о микроцефалии, наоборот - макроцефалии);

- брахицефалия - преобладание поперечных размеров окружности головы, выступаю­щие лобные бугры, плоский затылок;

- гидроцефалия - имеет место несоответствие мозгового и лицево­го отделов черепа с преобладанием мозгового; расширены подкожные ве­ны, выбухают роднички, имеет место расширение желудочковой системы, субарахноидального пространства, выявляемое при проведении компьютерной томографии головного мозга;

- долихоцефалия - увеличение вертикальных размеров черепа;

- скафоцефалия - ладьевидная форма черепа с выступающими лобными и затылочными буграми;

- тригоноцефалия - треугольная форма черепа, с расширением в затылочной области;

- акроцефалия - заостренная по сагиттальному шву форма черепа;

- оксицефалия - башенный череп с заострением кверху ("сахарная голова");

- сфеноцефалия - расширение черепа в лобной и сужение в затылочной обл.;

- плагиоцефалия - ассиметрия мозгового черепа, связанная с неравномерным развитием разных частей черепа;

- грубые черты лица ("гаргоилизм") характерны для болезней накопления.

7. Изменения со стороны ушных раковин:

- макро-, микротия - увеличение и уменьшение в размере ушных раковин;

- насечки на мочке уха;

- преаурикулярные выросты, кисты;

- оттопыренные ушные раковины - часто встречающийся признак;

- гипо-, гиперплазия отдельных структур;

- околоушные фистулы;

- атрезия, стеноз наружных слуховых проходов (с-м Франческетти, АД).

В норме нижний край уха находится на линии, соединяющей основание сосцевидного отростка и крыла носа.

8. Область глаз:

- В норме между внутренними углами глаз помещается одна вертикально расположенная глазная щель;

- гипертелоризм - широкий промежуток между внутренними углами глаз ( > одной вертикально расположенной глазной щели);

- гипотелоризм - малый промежуток между внутренними углами глаз ( < одной вертикально расположенной глазной щели);

- монголоидный разрез глазных щелей - наружные углы глаз приподняты (синдром Дауна), глазные щели узкие;

- антимонголоидный - наружные углы глаз опущены (с-м Франческетти)

- необходимо учитывать этнические особенности;

- микро-, макрофтальм - соответственно уменьшенные и увеличенные в размере глазные яблоки, буфтальм или «бычий глаз» - крайнее проявление макрофтальма;

- анофтальм - отсутствие глазного яблока;

- энофтальм - глубоко посаженные глазные яблоки;

-экзофтальм - «пучеглазие», выступающие кнаружи увеличенные глазные яблоки (с-м Крузона, АД);

- микро-, макрокорнеа - соответственно уменьшенная и увеличенная в размере роговица;

- голубые склеры;

- колобома радужной оболочки, зрачка, века - арковидный дефект;

- гетерохромии радужной оболочки - различают полную гетерохромию (когда радужная оболочка одного глаза отличается по цвету от противоположной) и секторальную (внутри радужной оболочки имеется сектор другого цвета),

- аниридия - отсутствие радужной оболочки;

- изменения на глазном дне: атрофия диска зрительного нерва, симптом "вишневой косточки" (при наследственных болезнях обмена веществ);

- блефарофимоз - сужение глазных щелей;

- эпикант - вертикальная полулунная складка у внутреннего угла глаз (третье, добавочное веко);

- телекант - смещение внутренних углов глазных щелей латерально при нормальном расположении орбит;

- криптофтальм - сращение век;

- аномалии роста ресниц: дистихиаз - двойной ряд ресниц; тристихиаз - тройной ряд;

- афакия - отсутствие хрусталика;

- аблефария - отсутствие 1 или 2 век;

- анкилоблефарон - сращение краев век спайками;

- дискория - неправильная форма зрачка;

- коректопия - врожденное смешение зрачка;

- поликория - множественные зрачки;

- страбизм - косоглазие;

- эпитарзус врожденные складки коньюнктивы, идущие параллельно краю века и переходящие на другое веко;

9. Область носа:

- переносица: широкая, запавшая, сглаженная;

- гипоплазия крыльев носа, колобома крыльев носа (арковидный дефект), раздвоение кончика носа, укорочение или удлинение фильтра (фильтр - расстояние от кончика носа до края верхней губы).

10.Челюстная область:

- агнатия - отсутствие челюсти;

- прогнатия (выступающая верхняя челюсть), ретрогнатия (смеще­ние верхней челюсти кзади);

- прогения, ретрогения (тоже по отношению к нижней челюсти);

- хейлоскиз - расщелина верхней губы - «заячья губа», чаще встречается при мультифакториальных заболеваниях.

11. Область рта и полости:

- макро-, микростомия - соответственно увеличенная и уменьшенная наружное отверстие ротовой полости;

- адентия - отстутствие зубов;

- олигодентия - количество зубов меньше нормального числа;

- диастема - широкая щель между центральными резцами;

- амелогенез (изменение цвета эмали);

- высокое, готическое, арковидное небо;

- палатоскиз - «волчья пасть» или расщелина не­ба, может быть мультифакториальным и моногенным признаком;

- "губы тапира" - большие, вы­вернутые кнаружи - наблюдается при ПМД Ландузи-Дежерина;

- мак­роглоссия - большой язык, иногда непомещающийся в ротовой полости (с-м Беквита-Видемана, ПМД Дюшенна/Беккера);

- анкилоглоссон - сращение языка.

12. Область шеи:

- короткая, широкая, кривошея; птеригиум - наличие кожных скла­док на боковых поверхностях (с-м Шерешевского-Тернера); низкий рост волос на задней поверхности; срединные, боковые кисты;

13.Область грудной клетки, позвоночника:

- различные деформации: уплощение, воронкообразное втяжение, атрезия мечевидного отростка, килевидная грудная клетка (при мукополисахаридозах) добавочные ребра, крыловидные лопатки, кифоз, кифосколиоз, гибус - горб (наблюдаются при различных формах миопатий, спинальных амиотрофий); гиперлордоз поясничного отдела позвоночника (при миопатиях); симптом "рыбьих позвонков" (двояковогнутая форма - при несовершенном остеогенезе);

- отсутствие большой грудной мышцы (с-м Холт-Орама);

- ателия (отсутствие сосков), полителия (наличие более 2-х сосков), гинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин;

14. Область живота:

- грыжи пахово-мошоночные, пупочные, белой линии живота, стрии (при наследственной обменной патологии).

15. Аномалии строения половых органов:

- у мужчин: эписпадия (смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала вверх), гипоспадия (смещение вниз); крипторхизм (нахождение яичка в кА….

одного или обоих яичек в следствие задержки опуска­ния в мошонку); моноорхизм - наличие единственного яичка; макроорхизм - увеличение в размере яичек (при синдроме ломкой Х-хро­мосомы, с-ме 47,ХYY); анорхидия - 2-стороннее недоразвитие яичек;

- у женщин: атрезии, гипоплазии половых органов (с-м Шерешевского-Тернера, с-мы дисгенезии гонад, с-м тестикулярной феминизации и др.).

16. Аномалии конечностей:

- фокомелия - полное или частичное отсутствие проксимальных отделов конечностей;

- брахимелия - укорочение конечности;

- сиреномелия - сращение конечностей;

- долихостеномелия - резкое удлинение конечностей;

- аподин - отсутствие нижней конечности;

- апус - полное отсутствие обеих нижних конечностей;

- ахирия - отстутствие кисти;

- гемибрахия - отстутствие предплечья;

- зктромелия - отсутствие дистальной части конечности;

-брахидактилия - укорочение пальцев; изодактилия - расположение конечных фаланг на одном уровне; клинодактилия - изогнутые, скошеннные на конус пальцы; арахнодактилия ("пальцы паука") - длинные тонкие пальцы, утолщенные в обл. концевых фаланг; симфалангия - сращение межфаланговые; синдактилия (полная, частичная, кожная, костная); полидактилия, олигодактилия

- соответственно наличие добавочных или недостаток пальцев; эктродактилия - расщелины кистей, стоп в области пястных, плюстневых костей с атрезией структур 2-х, 3-х, 4-х пальцев, части пястных и плюстневых костей - «клешнеобразные конечности»;

- камптодактилия - сгибательные контрактуры проксимальных межфаланговых суставов кистей;

+

- сандалевидная щель (широкий промежуток между первым и вторым пальцами стоп); плоскостопие, полая стопа, стопа Фридрейха (при НАШМТ, атаксии Фридрейха); стопа-качалка (плоская с выступающей пяткой);

- ризомелическое укорочение конечностей - укорочение за счет проксимальных отделов - бедра, плеча (при ахондроплазии);

- мезомелическое укорочение конечностей - укорочение за счет голени, предплечья (при с-ме каудальной регресии).