14.5. Нарушение обмена углеводов. Сахарный диабет.

Нарушение расщепления полисахаридов в желудочно-кишечном тракте встречается редко, так как амилаза вырабатывается слюнными, кишечными и поджелудочной железами. Чаще встречается нарушение всасывания углеводов, обусловленное снижением фосфорилирования моносахаридов в клетках слизистой кишечника. Наиболее частой причиной патологии углеводного обмена является нарушение его нервно-эндокринной регуляции. Организм в основном через симпатическую нервную систему активирует гликогенолиз и повышает содержание глюкозы в крови. Через парасимпатическую систему он активирует синтез инсулина и снижает содержание глюкозы в крови. Из гормонов только инсулин снижает уровень глюкозы в крови. Другие гормоны (контринсулярные) глюкагон, адреналин, тиреоидные гормоны, соматотропин, глюкокортикоиды, кортикотропин увеличивают содержание глюкозы в крови.

Нормальное содержание глюкозы в крови 3,3-5,5ммоль/л. Когда уровень глюкозы в крови превышает почечный порог (8,8 ммоль/л), она появляется в моче. При поражении почек, например флоридзином, нарушается реабсорбция ее в канальцах вследствие снижения фосфорилирования, глюкоза появляется в моче без повышения в крови (почечный диабет). Гипергликемия может возникать при повышении активности отдельных контринсулярных гормонов. Иногда бывает она и алиментарного происхождения. Стойкая гипергликемия обычно наблюдается при сахарном диабете.

Сахарный диабет - заболевание, в основе развития которого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина в организме, вызывающая нарушение обмена веществ. Согласно рекомендации ВОЗ сахарный диабет подразделяется на инсулинзависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый (ИНЗСД). Наследственный фактор имеет значение при обоих видах диабета, однако этот фактор более выражен при ИНЗСД.

При ИЗСД рецессивно наследуется предрасположенность  - клеток островкового аппарата поджелудочной железы к повреждению в связи с наличием в их главном комплексе гистосовместимости «диабетогенных» генов (В8, В15 и др.). Для развития диабета необходим повреждающий фактор, которым чаще бывают вирусы кори, эпидемического паротита, краснухи, аденовирусы и другие. Под действием вирусов или других повреждающих факторов в поджелудочной железе развивается инсулит по типу аутоиммунного процесса.

Повреждающий эффект наиболее выражен у детей, в связи с чем ИЗСД возникает чаще в молодом возрасте. В результате такого деструктивного процесса к моменту возникновения полной клинической картины ИЗСД остается 15-20% функционирующих β - клеток, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина.

При ИНЗСД нет первичной деструкции -клеток островков поджелудочной железы. Его патогенез может быть обусловлен высокой резистентностью к инсулину рецепторного аппарата клеток, пострецепторными нарушениями, избытком циркулирующих антагонистов инсулина. В первой стадии первичная инсулиновая резистентность компенсируется за счет увеличения выработки инсулина  - клетками. Увеличение количества инсулина и повышение активности пищевого центра способствуют ожирению. Ожирение клеток усиливает их инсулинорезистентность, в связи с чем возникает относительная инсулиновая недостаточность. Высокая длительная активность  - клеток островкового аппарата в конечном итоге приводит их к истощению, вследствие чего возникает выраженный диабет. Развитие ИНЗСД протекает медленно, и его клинические симптомы обычно проявляются в пожилом возрасте. При сахарном диабете нарушаются все виды обмена веществ, но есть определенное различие в изменениях обмена веществ при ИЗСД и ИНЗСД.

Нарушение углеводного обмена при ИЗСД обусловлено, в первую очередь, торможением проникновения глюкозы в инсулинзависимые клетки организма, в частности печеночные. Замедляется образование глюкозо-6-фосфата и дальнейший обмен углеводов. Дефицит глюкозо-6-фосфата в определенной степени компенсируется за счет глюконеогенеза вследствие повышения выработки глюкокортикоидов. Глюконеогенез увеличивает содержание в крови глюкозы, но одновременно вызывает гиперкетонемию. Высокий уровень глюкозы в крови усиливает поступление глюкозы в клетки организма, особенно в инсулиннезависимые клетки организма пропорционально концентрации.Из неиспользованной глюкозы образуется спирт - сорбит. Длительная гипергликемия способствует неферментативному гликозилированию белков, гемоглобина, миелина, нуклеиновых кислот. Все это приводит к микроангиопатиям - повреждению мелких сосудов почек (нефропатия), сетчатки глаза (ретинопатия), нервов (нейропатия). В жировой ткани в связи с недостатком инсулина уменьшается синтез триглицеридов и усиливается липолиз. При этом в крови повышается концентрация свободных жирных кислот (СЖК), окисление которых в большей степени идет только до ацетил-КоА, одновременно нарушается ресинтез последних из ацетил-КоА. Это способствует высокому образованию в печени кетоновых тел, а из части СЖК образуются триглицериды (жировая инфильтрация печени). Ацетил-КоА в определенной степени используется для образования холестерина, что ускоряет развитие атеросклероза. При ИНЗСД в связи с ожирением он выражен сильнее.

Белковый обмен при выраженном диабете характеризуется превалированием катаболических процессов над анаболическими. Существенное нарушение синтеза белка связано с затруднением активного транспорта аминокислот в клетку, усилением глюконеогенеза, нарушением синтеза ДНК и РНК. Усиленный распад белка характерен особенно для мышц. Этот процесс сопровождается выходом К⁺ и других ионов в кровь и выделение их с мочой в условиях полиурии. Это приводит к внутриклеточной дегидратации, развитию аритмий сердца. Тяжелым осложнением при диабете являются комы, возникающие обычно при недостаточной инсулинотерапии: кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая.

Кетоацидотическая кома преимущественно развивается при ИЗСД в связи с повышенным образованием из СЖК и кетогенных аминокислот кетоновых тел. Образовавшиеся в большом количестве кетоновые тела, особенно ацетон, повреждают мембраны клеток, растворяя их липидный бислой. При коме наблюдаются потеря сознания, исчезновение рефлексов, падение артериального давления, появление периодического дыхания. Кетоацидотическая кома не характерна для ИНЗСД. При нем часто наблюдается гиперосмолярная кома, которая обусловлена резким повышением глюкозы в крови до 50ммоль/л и выше, гипернатриемией. Гипернатриемия связана с увеличением выработки альдостерона, синтез которого возрастает в ответ на гиповолемию. При высокой осмолярности крови возникает резкая дегидратация клеток, особенно головного мозга, что является ведущим фактором при развитии гиперосмолярной комы. Лактацидемическая кома развивается у больных чаще ИНЗСД, страдающих заболеванием легких, печени, почек. Количество молочной кислоты в крови увеличивается до 5 ммоль/л и более (норма 2 ммоль/л). Развившийся ацидоз нарушает функции сердца, падает тонус сосудов, что может привести к коллапсу. При передозировке инсулина, инсуломе, недостатке контринсулярных гормонов и в других случаях развивается гипогликемия.. При снижении уровня глюкозы в крови до 3 ммоль/л возникает нервозность, потливость, чувство голода. Если уровень глюкозы падает до 2,5 ммоль/л и ниже развивается гипогликемическая кома.