Рациональная фармакотерапия. Том 02. Антимикробная терапия. Яковлев В.П

Предисловие

Инфекционные заболевания представляют актуальную проблему человечества в целом и современной медицины в частности. Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении вра- чей в середине XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет оставаться принципиально важной и в текущем столетии.

Во-первых, это связано с тем, что победа над одними инфекционными заболеваниями, такими как оспа, чума, сопровождается появлением новых болезней. В последние годы прошлого столетия были открыты новые возбудители инфекционных заболеваний — вирус иммунодефицита человека, вирусы гепатита С, D и Е, вирус Эбола, прионы и др. Кроме того, в XXI веке проблема биотерроризма из теоретической стала реальной угрозой.

Во-вторых, исследования последних лет позволили установить этиологическую роль микробных агентов у заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, таких как язва желудка (Helicobacter pylori), болезнь Крона (Tropheryma whippelii), саркома Капоши (герпес-вирус 8 типа), лимфома Беркита (вирус Эпштейна—Бар- ра), реактивный артрит (Chlamydia trachomatis, Yersinia spp.); обсуждается роль

Chlamydia pneumoniae и цитомегаловируса при коронарном атеросклерозе, энтеровирусов при инсулин-зависимом сахарном диабете, герпес-вирусов 1 типа при болезни Альцгеймера, борнавирусов при депрессии, инфекции при ревматоидном артрите и гранулематозе Вегенера.

В-третьих, эффективная борьба с инфекционными заболеваниями осложняется глобальным ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным средствам. В наибольшей степени эта проблема актуальна в лечебно-профилактических учреждениях (устойчивость возбудителей госпитальных инфекций к антибактери-

альным средствам). Такие возбудители, как метициллинорезистентные стафилококки, ванкомицинорезистентные энтерококки, карбапенеморезистентная синегнойная палочка, широко распространены в отделениях интенсивной терапии стационаров и обычно характеризуются также устойчивостью ко многим другим группам антимикробных средств.

Устойчивость микроорганизмов, ранее считавшаяся актуальной только для стационаров, в последние годы становится все более значимой в популяции. В 90-е годы прошлого столетия широко обозначилась проблема устойчивости пневмококков к пенициллинам, макролидам, тетрациклинам, пиогенного стрептококка — к макролидам, шигелл — к аминопенициллинам, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-три- моксазолу, гонококков — к пенициллину. Настораживает все большее распространение полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза и вируса иммунодефицита человека, устойчивого к средствам базовой терапии.

Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов как в амбулаторной практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам, может достигать 50%. Широко распространена практика назначения антибиотиков при респираторных инфекциях вирусной этиологии, антимикотиков — для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии. Исследования показывают, что ограничение использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволяет снизить рост устойчивости микроорганизмов, элиминировать устойчивые штаммы и даже частично восстановить чувствительность некоторых возбудителей. Вместе с тем, создание и внедрение в клинику новых антимикробных средств происходит достаточно медленно и связано с большими финансовыми затратами (стоимость разработки нового антибиотика в настоя-

15

щее время может достигать 1 млрд долларов США). В частности, в ближайшие 5 лет в клинической практике не ожидается появления новых антибактериальных средств, направленных на лечение резистентных грамотрицательных инфекций. Таким образом, разумное и бережное отношение к имеющимся антимикробным средствам — одна из важнейших задач современной антимикробной химиотерапии.

Основная цель настоящего руководства по рациональной антимикробной химиотерапии — представить современный взгляд с позиций доказательной медицины на проблему разумного и рационального применения антимикробных средств для лече- ния инфекционных заболеваний. Свидетельством актуальности данной проблемы является тот факт, что за рубежом ежегодно издается или переиздается 2—3 руководства по лечению инфекционных заболеваний. В нашей стране первое полноценное издание по этой проблеме "Рациональная антибиотикотерапия" (С.М. Навашин, И.П. Фомина) вышло в 70-х годах и несколько раз переиздавалось. К сожалению, переиздания этой книги не было более 15 лет.

Настоящее руководство по рациональной антимикробной химиотерапии является первым в нашей стране полноценным изданием на эту тему, в котором представлены не только проблемы рационального выбора антимикробных средств и тактики их применения, но и вопросы этиологии, механизмов развития инфекции, клиники, современный взгляд на диагностику заболеваний и дифференциальный диагноз с синдромно-сходной патологией. В разделе клинических рекомендаций представлен взвешенный современный взгляд на рациональный выбор антимикробных средств с позиций доказательной медицины и с уче- том мнений ведущих специалистов, данa тактика лечения, в том числе при неэффективности стартовой терапии, приведены критерии эффективности лечения и типичные ошибки, наблюдаемые в клиниче- ской практике.

Рекомендованные антимикробные средства приведены в соответствии с их меж-

дународными непатентованными названиями (INN). Исключением являются лекарственные средства, для которых нет официально утвержденных непатентованных названий, некоторые комбинированные лекарственные средства и антибактериальные препараты для местного применения.

Руководство по рациональной антимикробной химиотерапии состоит из введения, трех основных разделов и справочных материалов. Во введении приводятся основы клинической микробиологии для клиницистов и микробиологов.

Âпервом разделе представлена подробная характеристика основных групп антимикробных средств. При описании групп используется классический подход к построению материала, принятый в клиниче- ской фармакологии: основная характеристика группы, антимикробная активность, резистентность, фармакокинетика, показания, противопоказания, меры предосторожности, режим дозирования и применения, побочные эффекты. Следует отметить, что приведенные показания к применению антимикробных средств разработаны на основании взвешенного мнения экспертов с позиций доказательной медицины с уче- том сложившейся клинической практики и данных контролируемых клинических исследований, современного состояния резистентности в России, а также позиций фармакоэкономики.

Во втором разделе приводятся рекомендации по рациональной фармакотерапии основных инфекционных заболеваний, причем последние сгруппированы либо по локализации инфекции (инфекции дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей и т.д.), либо по этиологическому фактору (микозы, вирусные инфекции). Особый раздел в руководстве — инфекционные заболевания, вызванные патогенными бактериями и вирусами (зоонозы, воздуш- но-капельные антропонозы и др.), а также протозойные заболевания.

Âтретьем разделе приводится подробная характеристика антибактериальных, противогрибковых, противовирусных и противопростейших лекарственных средств. Для

16

удобства читателей описание всех препара-	пии предназначено для врачей всех специ-
тов унифицировано.	альностей — клинических фармакологов,
В книге также представлены рефератив-	интернистов, хирургов, педиатров, инфек-
ные обзоры и описания препаратов, пред-	ционистов, микробиологов, иммунологов, —
оставленные фармацевтическими компа-	тех, кто в своей практической работе
ниями-спонсорами или подготовленные на	встречается с инфекциями и назначает ан-
основании их данных. Все эти материалы	тимикробные средства. Редакторы и ав-
специально отмечены, причем особо выде-	торский коллектив будут признательны
лены материалы компаний, отредактиро-	читателям за все пожелания и замечания,
ванные нами.	которые возникнут в процессе использова-
Антимикробная химиотерапия является	ния настоящего руководства.
междисциплинарной проблемой современ-
ной медицины. Настоящее руководство по	В.П. Яковлев
рациональной антимикробной химиотера-	С.В. Яковлев

17

Изданию руководства оказали поддержку

Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов

Ассоциация ревматологов России

Всероссийское научное общество пульмонологов

Всероссийское научно-медицинское общество хирургов

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

Российское общество оториноларингологов

Российское общество урологов

Федерация анестезиологов-реаниматологов России

Общество клинических исследователей

Московское научно-практическое общество оториноларингологов

Московское научное медицинское общество дерматологов и венерологов

Гематологическая секция Московского городского научного общества

терапевтов

18

Авторский коллектив

Общая редакция

Яковлев Владимир Петрович, д.м.н., профессор Яковлев Сергей Владимирович, д.м.н., профессор

Авторы

ЯКОВЛЕВ Владимир Петрович	Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН,
д.м.н., профессор	Лаборатория профилактики и лечения бакте-
	риальных инфекций, руководитель (г. Москва)
	— Предисловие — с Ñ.В. Яковлевым;
	— Введение;
	— Хинолоны и фторхинолоны
ЯКОВЛЕВ Сергей Владимирович	Московская медицинская академия им. И.М. Се-
д.м.н., профессор	ченова, Кафедра госпитальной терапии ¹ 2,
	профессор (г. Москва)
	— Предисловие — с В.П. Яковлевым;
	— Бета-лактамы — с С.В. Сидоренко;
	— Гликопептиды;
	— Оксазолидиноны;
	— Инфекции нижних дыхательных путей —
	ñ Л.И. Дворецким;
	— Урогенитальные инфекции —
	ñ И.И. Деревянко
АЛЕКСАНДРОВА Ирина Александровна	Научно-исследовательский институт нейро-
ê.ì.í.	хирургии им. Н.Н. Бурденко, Лаборатория
	микробиологии, заведующий (г. Москва)
	— Инфекции центральной нервной системы —
	ñ В.Б. Белобородовым
АСЦАТУРОВА Ольга Роальдовна	Московская медицинская академия	èì.
ê.ì.í.	И.М. Сеченова, Клиника акушерства и гине-
	кологии, 2-е акушерское отделение,	âðà÷
	(г. Москва)
	— Инфекции в акушерстве и гинекологии —
	ñ А.П. Никоновым
БЕЛОБОРОДОВ Владимир Борисович	Российская медицинская академия по-
д.м.н., профессор	следипломного образования, Кафедра ин-
	фекционных болезней, профессор
	(г. Москва)

— Лекарственные средства для лечения вирусных инфекций;

— Инфекции сердца и сосудов ;

— Инфекции центральной нервной системы — с И.А. Александровой;

— ВИЧ-инфекция и СПИД

19

БЕЛОВ Борис Сергеевич	Институт ревматологии РАМН, Отдел изуче-
ê.ì.í.	ния механизмов и коррекции аутоиммунитета,
	Лаборатория изучения аутоиммунитета, стар-
	ший научный сотрудник (г. Москва)
	— Инфекции верхних дыхательных путей и
	ЛОР-органов (Тонзиллит и фарингит);
	— Антимикробная профилактика инфек-
	ций (в амбулаторной практике)
БЛАТУН Леонид Александрович	Институт хирургии им. А.В. Вишневского
ê.ì.í.	РАМН, Лаборатория профилактики и лече-
	ния бактериальных инфекций, старший на-
	учный сотрудник (г. Москва)
	— Хирургические инфекции (Местная ост-
	рая хирургическая инфекция мягких тка-
	ней; Раневые инфекции)
БУЕВЕРОВ Алексей Олегович	Московская медицинская академия им. И.М. Се-
ê.ì.í.	ченова, Кафедра семейной медицины, Курс
	"Функциональная диагностика и фармакоте-
	рапия в гастроэнтерологии", ассистент курса
	(г. Москва)
	— Вирусные инфекции (Вирусные гепати-
	òû) — ñ В.Т. Ивашкиным, М.В. Маевской
БУРНЕВИЧ Славомир Збигневович	Российский государственный медицинский уни-
ê.ì.í.	верситет, Кафедра факультетской хирургии с
	курсом анестезиологии-реаниматологии и анти-
	микробной химиотерапии, доцент (г. Москва)
	— Хирургические инфекции (Абдоминальные
	хирургические инфекции) —
	ñ Б.Р. Гельфандом, Е.Б. Гельфанд,
	М.И. Филимоновым
ГЕЛЬФАНД Борис Романович	Российский государственный медицинский
д.м.н., профессор	университет, Кафедра факультетской хи-
	рургии с курсом анестезиологии-реанимато-
	логии и антимикробной химиотерапии, заве-
	дующий курсом (г. Москва)
	— Хирургические инфекции (Абдоминальные
	хирургические инфекции) — с С.З. Бурне-
	вичем, Е.Б. Гельфанд, М.И. Филимоновым
ГЕЛЬФАНД Елизавета Борисовна	Российский государственный медицинский
ê.ì.í.	университет, Кафедра факультетской хирур-
	гии с курсом анестезиологии-реаниматологии
	и антимикробной химиотерапии, ассистент (г.
	Москва)
	— Хирургические инфекции (Абдоминальные
	хирургические инфекции) — с С.З. Бурневи-
	чем, Б.Р. Гельфандом, М.И. Филимоновым

20

ГУЧЕВ Игорь Анатольевич	Смоленский гарнизонный госпиталь Минобо-
	роны России, Отделение пульмонологии, на-
	чальник (г. Смоленск)
	— Макролиды — с А.И. Синопальниковым;
	— Линкозамиды — с А.И. Синопальниковым
ДВОРЕЦКИЙ Леонид Иванович	Московская медицинская академия им. И.М.
д.м.н., профессор	Сеченова, Кафедра госпитальной терапии ¹ 2,
	заведующий (г. Москва)
	— Инфекции нижних дыхательных путей —
	ñ С.В. Яковлевым
ДЕРЕВЯНКО Ирина Игоревна	НИИ урологии Минздрава России, Отдел
ä.ì.í.	клинической	микробиологии,	руководитель
	(г. Москва)
	— Урогенитальные инфекции —
	ñ С.В. Яковлевым
ЕРШОВ Феликс Иванович	НИИ эпидемиологии и микробиологии им.
академик РАМН, д.м.н., профессор	Н.Ф. Гамалеи РАМН, Отдел интерферонов,
	руководитель (г. Москва)
	— Лекарственные средства для лечения ви-
	русных инфекций;
	— Вирусные инфекции (Грипп и другие ост-
	рые респираторные вирусные инфекции;
	Герпетические инфекции; Цитомегалови-
	русная инфекция)
ЗАХАРЕНКО Сергей Михайлович	Военно-медицинская академия им. С.М. Киро-
ê.ì.í.	ва, Кафедра инфекционных болезней, стар-
	ший преподаватель (г. С.-Петербург)
	— Инфекционные заболевания —
	ñ Ю.В. Лобзиным, В.В. Пилипенко
ЗУБКОВ Михаил Николаевич	Городская клиническая больница ¹ 23 им.
д.м.н., профессор	Медсантруд, заместитель главного врача по
	Районному консультативному диагностиче-
	скому центру (г. Москва)
	— Хирургические инфекции (Инфекции кос-
	тей и суставов);
	— Антимикробная профилактика инфек-
	ций (в хирургической практике)
ИВАШКИН Владимир Трофимович	Московская	медицинская	академия им.
академик РАМН, д.м.н., профессор	И.М. Сеченова, Клиника		пропедевтики,
	внутренних болезней, гастроэнтерологии и
	гепатологии им. В.Х. Василенко, директор
	(г. Москва)

—Вирусные инфекции (Вирусные гепатиты) — с А.О. Буеверовым,

М.В. Маевской

21

КИСИНА Вера Ивановна	Центральный	научно-исследовательский
д.м.н., профессор	кожно-венерологический институт Минздра-
	ва России, Отделение урогенитальных ин-
	фекций, заведующий (г. Москва)
	— Инфекции, передаваемые преимуществен-
	но половым путем (Гонококковая инфек-
	ция; Урогенитальный хламидиоз; Пахо-
	вая гранулема; Шанкроид; Венерическая
	(хламидийная) лимфогранулема; Урогени-
	тальный трихомониаз; Аногенитальные
	(венерические) бородавки)
КЛИМКО Николай Николаевич	Санкт-Петербургская медицинская акаде-
д.м.н., профессор	мия последипломного образования, Кафедра
	клинической микологии, заведующий (г. С.-Пе-
	тербург)
	— Лекарственные средства для лечения
	грибковых инфекций;
	— Микозы
КЛЯСОВА Галина Александровна	Гематологический научный центр РАМН,
ê.ì.í.	Лаборатория	клинической бактериологии,
	микологии и антибиотической терапии, руко-
	водитель (г. Москва)
	— Инфекции в онкогематологии
КРЮКОВ Андрей Иванович	Московский научно-практический центр ото-
д.м.н., профессор	риноларингологии Департамента здравоохра-
	нения, директор (г. Москва)
	— Инфекции верхних дыхательных путей и
	ЛОР-органов (Острый средний отит; На-
	ружный диффузный отит; Рожистое
	воспаление наружного уха; Перихондрит
	ушной раковины; Экзема наружного уха;
	Отомикоз; Синусит; Паратонзиллит и
	паратонзиллярный абсцесс)
ЛОБЗИН Юрий Владимирович	Военно-медицинская академия им. С.М. Киро-
чл.-корр. РАМН, д.м.н., профессор	ва, заместитель начальника по научной рабо-
	те (г. С.-Петербург)
	— Инфекции желудочно-кишечного тракта
	(Кишечные инфекции);
	— Инфекционные заболевания —
	ñ С.М. Захаренко, В.В. Пилипенко
ЛОСЕВА Ольга Казимировна	Центральный	научно-исследовательский
д.м.н., профессор	кожно-венерологический институт Минздра-
	ва России, Отделение сифилитологии, заве-
	дующий (г. Москва)

— Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (Сифилис)

22

МАЕВСКАЯ Марина Викторовна	Московская медицинская академия им.
ê.ì.í.	И.М.Сеченова, Клиника пропедевтики внут-
	ренних болезней, гастроэнтерологии и гепа-
	тологии им. В.Х. Василенко, Отделение гепа-
	тологии, заведующий (г. Москва)
	— Вирусные инфекции (Вирусные гепати-
	òû) — ñ А.О. Буеверовым,
	В.Т. Ивашкиным
МАЙЧУК Юрий Федорович	Московский НИИ глазных болезней им. Гельм-
д.м.н., профессор	гольца, Отдел инфекционных и аллергических
	болезней глаз, руководитель (г. Москва)
	— Инфекционные заболевания глаз
МАЛЕЕВ Виктор Васильевич	ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России, за-
академик РАМН, д.м.н., профессор	меститель директора (г. Москва)
	— Паразитарные заболевания —
	ñ А.К. Токмалаевым, Е.А. Султановой
МИТРОХИН Сергей Дмитриевич	Московская городская онкологическая больница
ä.ì.í.	¹ 62, Кабинет лечения и профилактики бакте-
	риальных инфекций, заведующий (п/о Степа-
	новское, Красногорский р-н, Московская обл.)
	— Микробиологическая диагностика инфек-
	ционных заболеваний (Бактериемия, сеп-
	тицемия, фунгиемия; Инфекции органов
	дыхания; Инфекции системы органов пи-
	щеварения; Инфекции мочевыводящих пу-
	тей; Инфекции, передаваемые половым пу-
	тем; Инфекции ЦНС; Инфекции органов
	зрения и слуха; Хирургические инфекции)
НИКОНОВ Андрей Павлович	Московская медицинская академия им. И.М.
д.м.н., профессор	Сеченова, Клиника акушерства и гинеколо-
	гии, 2-е акушерское отделение, руководитель
	(г. Москва)
	— Инфекции в акушерстве и гинекологии —
	ñ О.Р. Асцатуровой
ПАДЕЙСКАЯ Елена Николаевна	Альянс клинических химиотерапевтов и мик-
д.м.н., профессор	робиологов, член президиума (г. Москва)
	— Сульфаниламиды;
	— Нитрофураны;
	— Оксихинолины;
	— Нитроимидазолы;
	— Диаминопиримидины;
	— Сульфаниламиды, комбинированные с три-
	метопримом;
	— Фузидины;
	— Фениколы;
	— Хиноксалины

23

ПИЛИПЕНКО Василий Викторович	Санкт-Петербургская медицинская акаде-
ê.ì.í.	мия последипломного образования, Кафедра
	инфекционных болезней с курсом лаборатор-
	ной диагностики СПИД, доцент (г. С.-Петер-
	áóðã)
	— Инфекционные заболевания —
	ñ С.М. Захаренко, Ю.В. Лобзиным
СИДОРЕНКО Сергей Владимирович	Российская медицинская академия после-
д.м.н., профессор	дипломного образования, кафедра "Мик-
	робиология и химиотерапия", профессор
	(г. Москва)
	— Бета-лактамы — с С.В. Яковлевым;
	— Патогенные и условно-патогенные мик-
	роорганизмы и их роль в инфекционном
	процессе;
	— Инфекции желудочно-кишечного тракта
	(Заболевания, вызываемые Helicobacter py-
	lori)

СИНОПАЛЬНИКОВ Александр Игоревич Государственный институт усовершенство- д.м.н., профессор вания врачей Минобороны России, Кафедра пульмонологии с курсом фтизиатрии, началь-

ник (г. Москва)

	— Макролиды — с И.А. Гучевым;
	— Линкозамиды — с И.А. Гучевым
СКАЛА Лариса Захаровна	Учебно-исследовательский центр при ГКБ
ê.ì.í.	¹ 15, руководитель (г. Москва)
	— Микробиологическая диагностика ин-
	фекционных заболеваний (Автоматиза-
	ция при идентификации и определении
	антибиотикочувствительности мик-
	роорганизмов различных групп)
СОКОЛОВА Галина Борисовна	НИИ фтизиопульмонологии Московской ме-
д.м.н., профессор	дицинской академии им. И.М.Сеченова, Те-
	рапевтический отдел, заведующий (г. Моск-
	âà)
	— Лекарственные средства для лечения ту-
	беркулеза;
	— Туберкулез
СУЛТАНОВА Елена Анатольевна	Московская медицинская академия им.
	И.М. Сеченова, Урологическая клиника,
	врач (г. Москва)
	— Паразитарные заболевания —
	ñ В.В. Малеевым, А.К. Токмалаевым

24