Рациональная фармакотерапия. Том 02. Антимикробная терапия. Яковлев В.П

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заб олеваний

комендуется проводить через каждые 48 ч на шоколадном агаре путем инкубации посевов в течение 18—24 ч или использовать флаконы с двухфазной средой. Истинные патогены могут быть отдифференцированы от контаминантов, если имеет место:

рост одного и того же микроорганизма в двух флаконах при посеве проб крови от одного пациента, взятых с интервалом во времени;

обнаружение одного и того же микроорганизма в посевах двух и более проб крови;

рост микроорганизма в течение 48 ч;

проявление одинаковых свойств и чувствительности к антибиотикам у разных изолятов, полученных из одной пробы крови;

выделение двух и более микробов, что может свидетельствовать как о поли-

микробной бактериемии, так и о контаминации проáû.

Определение чувствительности культур к антибиотикам

Для определения чувствительности к антибиотикам энтеробактерий и стафилококков обычно используют метод Керби — Бауэра. Для определения чувствительности к антибиотикам (для количественного определения минимальной подавляющей концентрации) стрептококков (в т.ч. пневмококков), не ферментирующих грамотрицательные палочки, а также гемофильной палочки и дрожжеподобных грибов рекомендуется использовать коммерческие тест-системы ("стрипы").

Инфекции органов дыхания

Основные образцы исследования. Характеристика нормальной микрофлоры глотки

Основными образцами для исследований являются мазки из носа, носоглотки, зева, а также мокрота и промывные воды бронхов. Значительно реже проводят исследования биоптатов легких, аспиратов из максиллярных синусов, трахеи и прочих образцов. Нормальная микрофлора глотки включает в себя:

альфа-гемолитические стрептококки;

непатогенные нейссерии;

M. catarrhalis (может быть возбудителем инфекции дыхательных путей);

стафилококки (S. aureus, S. epidermidis);

дифтероиды;

гемофильные бактерии;

дрожжи (в ограниченном количестве);

различные, исключительно анаэробные, грамположительные кокки (и грамотрицательные палочки спиралеобразной и волокнистой формы);

энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии (у пациентов в преклонном возрасте, при иммунодефиците, при антибиотикотерапии).

				Тампон +
Бактериоскопия
				транспортная среда
ÊÀ			ÆÑÀ		ØÀ	ÑÑ

Определение Бактериоскопия Идентификация чувствительности

к антибиотикам

Рисунок 7. Схема бактериологических исследований отделяемого из верхних отделов дыхательных путей

Обозначения: КА — кровяной агар; ЖСА — желточно-солевой (маннито-солевой) агар; ША — шоколадный агар; СС — среда Сабуро (грибы)

55

ВВЕДЕНИЕ

Исследуемым материалом из верхних дыхательных путей является отделяемое носа, носоглотки и зева, забираемое с помощью ватных тампонов. На рисунке 7 приведена схема бактериологического исследования отделяемого из верхних дыхательных путей.

Правила взятия мазков для посева на флору и чувствительность к антибиотикам

1. Слизь из носа:

обмыть крылья носа стерильным физиологическим раствором. Материал забирать стерильным ватным тампоном из передних отделов носа, отдельно из правой и левой ноздри, избегая контакта тампона с кожей носа;

тампон поместить в пробирку (с транспортной средой или без нее) и в течение 1 часа доставить в баклабораторию.

2. Слизь из зева:

натощак до гигиенической обработки полости рта или через 2 часа после еды. Для взятия мазка стерильным ватным тампоном провести по задней стенке глотки и миндалинам, избегая кон-

такта тампона со слизистой оболочкой полости рта и языка. При наличии налета стараться снять его часть. Далее см. п.1.

Заметим, что нижние отделы дыхательных путей в норме обычно не содержат бактерий. На рисунке 8 приведена схема бактериологического исследования отделяемого из нижних отделов дыхательных путей.

Исследуемым материалом из нижних отделов дыхательных путей являются:

мокрота;

содержимое бронхов (лаваж), щеточные соскобы (brushings);

аспираты и пунктаты из трахеи;

легочная ткань (пункция и/или биопсия).

Мокрота может быть контаминирована нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. Время проведения микробиологического исследования: 4 — 5 дней.

При оценке результатов принимают во внимание следующие показатели:

содержание в бронхоальвеолярном лава-

же (БАЛ) определенного вида микроорганизмов — в количестве ³104 ÊÎÅ/ìë;

содержание при бронхиальной браш-

биопсии определенного вида микроорганизмов — в количестве ³103 ÊÎÅ/ìë;

		Стерильный контейнер		Бактериоскопия
		с образцом
ÊÀ	ÆÑÀ	ÑÝ	ØÀ	ÑÑ
	ÑÌ	ÑË	ÐÈÔ
Бактериоскопия		Идентификация		Определение
				чувствительности
				к антибиотикам
Рисунок 8. Схема бактериологического исследования отделя емого из нижних отделов
дыхательных путей

Обозначения:КА — кровяной агар; ЖСА — желточно-солевой (маннито-солевой) агар; СЭ — среда для энтеробактерий; ША — шоколадный агар; СС — среда Сабуро (грибы); СМ — среда для микобактерий; СЛ — среда для легионелл; РИФ — реакция иммунофлюоресценции (вирусы)

56

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заб олеваний

содержание в мокроте определенного вида микроорганизма — в количестве 106—

107 ÊÎÅ/ìë.

Определенное значение имеет вид выделенного микроорганизма. Так, альфа-гемо- литические стрептококки, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и нейссерии (кроме возбудителей дифтерии и менингита) учитываются только при СПИД/ВИЧ-ассоциированных инфекциях, нейтропении и онкологических заболеваниях.

Взятие мокроты необходимо производить до еды, после полоскания зева и полости рта теплой водой или раствором питьевой соды (1 чайная ложка на стакан воды). Мокроту при свободном откашливании (лучше — первую утреннюю порцию) собрать в стерильный контейнер с крышкой. Если мокрота отделяется плохо, то следует накануне дать пациенту отхаркивающие средства. Правильно собранная мокрота является гнойной или слизис- то-гнойной, с прожилками крови (иногда также — с зелеными включениями).

Характерными признаками неправильно собранной мокроты являются:

серый и белый цвет (слизистый или пенистый характер);

белый цвет, наличие частиц пищи;

водянистость.

При выявлении перечисленных признаков сбор мокроты следует повторить.

Микроскопическоеисследование биоматериала. Диагностика

Собранную мокроту в дальнейшем подвергают микроскопическому исследованию. С этой целью пробу мокроты используют для приготовления мазка, который окрашивают по Граму. При обнаружении в пробе лишь эпителиальных клеток (секрет ротовой полости и глотки) культивирование образцов не проводится. Не следует также проводить посев образцов мокроты, мазки которой содержат (при 100-кратном увеличении микроскопа) менее 25 полиморфноядерных нейтрофилов и больше 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

Диагностику легионеллы следует производить реакцией иммунофлюоресценции (РИФ) на определение антигена. Диагностику микоплазмы — иммуноферментным анализом (ИФА), выявляющим IgG , IgM. При диагностике хламидии диагностируются как РИФ, так и ИФА — антигены и антитела (IgG).

Определение чувствительности выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам проводится аналогично методам в гемокультуре.

Инфекции системы органов пищеварения

Характеристика микрофлоры кишечника.

Материалы для исследований

Для пищеварительной системы характерно распределение микрофлоры: так, в ротовой полости наблюдается ее многообразие, убывающее от пищевода к тонкой кишке. Обширная колонизация отмечается также в толстой кишке, где сосредоточена большая часть всей микрофлоры организма. Однако воспалительные процессы в органах пищеварения могут быть вызваны и представителями нормальной кишечной микрофлоры и внешними патогенами. В качестве исследуемого материала могут

использоваться:

рвотные массы;

промывные воды;

отделяемое желудка (фиброгастроскопия);

отделяемое тонкой кишки;

желчь;

фекалии.

Порядок оценки результатов

Оценка результатов производится в зависимости от вида исследуемого материала. Так, при исследовании желчи прогностически неблагоприятным считается выделение различных энтеробактерий (чаще других —

57

ВВЕДЕНИЕ
	Стерильныйконтейнер				Бактериоскопия
		с образцом
ÑÕÂ	ÑÅ	ÑÑ	ÑÊ	ÑÊÏ	ÑÍÁ	ÑÊ
Средыдляшигелл		ÆÑÀ		ÐÈÔ
и сальмонелл
Бактериоскопия		Идентификация			Определение
					чувствительности
					к антибиотикам
Рисунок 9. Схема бактериологического исследования отделя емого из желудочно-кишечного
тракта
Обозначения: СЕ — среда для йерсиний; СК — среда для кампило- и хеликобактера; СКП — среда для кишечной
палочки; СК — среда для клостридий; СХВ — среда для холерного вибриона; ЖСА — желточно-солевой (манни-
то-солевой) агар; СС — среда Сабуро (грибы); СНБ — среда для неферментирующих грамотрицательных бакте-
рий; РИФ — реакция иммунофлюоресценции (вирусы)

эшерихий, клебсиелл, протея, синегнойной				молочно-кислого брожения (кефир, тво-
палочки, бактероидов в количестве > 103				ðîã è äð.).
ÊÎÅ/ìë). Íà рисунке 9 приведена схема бак-			Отделяемое брюшной полости:
териологического исследования при инфек-			собрать на стерильный ватный тампон
ционных поражениях органов пищеварения.				или в стерильный шприц;
	Время проведения исследования до полу-			материал поместить в стерильную про-
чения отрицательного результата может со-				бирку и доставить в баклабораторию.
ставлять от 24 часов до 5 дней.			Отделяемое (или промывные воды) же-
			лудка или тонкой кишки:
				получить при фиброгастроскопии или
Правила взятия отделяемого
				специальными зондами;
пищеварительного тракта
				материал поместить в стерильную про-
для бактериологического				бирку с физиологическим раствором и
исследования
				доставить в баклабораторию.
Желчь:
			Фекалии:
	проводить дуоденальное зондирование;			собрать в чистое судно без дезинфици-
	порции А, В, С собрать раздельно в сте-			рующих веществ;
	рильные пробирки с соблюдением правил		стерильной палочкой не более 1 грамма
	асептики и доставить в баклабораторию;			фекалий сразу после акта дефекации пе-
	накануне исключить из рациона питания			ренести в стерильный контейнер с крыш-
	обследуемого продукты дрожжевого и			кой и доставить в баклабораторию.

Инфекции мочевыводящих путей

Основные возбудители инфекций

Моча здорового человека, как правило, стерильна. Бактерии проникают в нее при прохождении через дистальные отделы мочевы-

водящих путей. Инфекции могут вызывать:

стафилококки;

энтерококки;

энтеробактерии;

псевдомонады;

микобактерии;

58

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заб олеваний

Бактериоскопия Стерильный контейнер с образцом

ÕÑ	ÊÀ	ÑÌ

Определение Бактериоскопия Идентификация чувствительности

к антибиотикам

Рисунок 10. Схема бактериологического исследования мочи

Обозначения: ХС — хромогенные среды для выделения кишечной палочки, протея и других энтеробактерий, энтерококков, неферментирующих грамотрицательных бактерий, стафилококков и грибов; КА — кровяной агар для культивирования стрептококков, коринебактерий и гардне релл; СМ — среда для микобактерий

микоплазмы;

грибы и фузиформные бактерии.

Обилие микроорганизмов, колонизирующих наружные половые органы и переднюю уретру, а также способных быстро размножаться в моче, осложняет правильную интерпретацию результатов бактериологического исследования. Отметим, что женщины более склонны к инфицированию мочевого тракта, при этом взятие проб мочи для исследования у них также представляет большие сложности.

В моче 10% пациентов с инфекциями мо- чевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых может рассматриваться как возбудитель заболевания. Наличие в образце мочи трех и более различных микроорганизмов свидетельствует, как правило, об ошибках при взятии проб мочи или последующих манипуляциях (за исключением случаев, когда имеется постоянный катетер мочевого пузыря). Исследованию подвергается моча, полученная неинвазивным и инвазивным (надлобковая пункция мочевого пузыря, катетеризация мочевого пузыря) методами. На рисунке 10 представлена схема бактериологического исследования мочи.

Основные этапы исследования мочи. Оценка результатов

Бактериологическое исследование мочи включает следующие этапы:

мазки с окраской по Граму;

микроскопию мазка (скрининг);

культивирование проб мочи;

определение чувствительности к антибиотикам для клинически значимых культур.

Âнорме моча человека, полученная неинвазивным путем, может быть контаминирована нормальной микрофлорой из дистальных отделов мочевыводящих путей и кожи промежности. Время проведения исследования до получения отрицательного результата составляет 24—72 ÷àñà.

Выявление одной и более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов. Выявление одного и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа является индикатором инфекции. Подчеркнем, что в мазке мочи здорового человека допускается наличие лишь нескольких бактериальных клеток или лейкоцитов.

Âмазках мочи, взятой у женщин, нали- чие большого числа слущенного эпителия, независимо от того, обнаружены или не обнаружены бактерии, свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа. При интерпретации результатов учитываются:

степень бактериурии (см. Общие рекомендации по оценке результатов тестов мочи);

вид выделенного микроорганизма;

повторность его выделения в процессе заболевания;

59

ВВЕДЕНИЕ

	присутствие в моче монокультуры или		Категория 3:
	ассоциации.		Обнаружение более 105 бактерий в 1 мл
			мочи. Если из мочи выделены колонии од-
			íîãî èëè äâóõ	разных типов, проводят
	Общие рекомендации
			идентификацию	бактерий и определяют
	по оценке результатов
			чувствительность к антибиотикам. Обна-
	тестов мочи
			ружение такого количества микроорганиз-
	Категория 1:
			мов является серьезным основанием пред-
	Обнаружение менее 104 бактерий в 1 мл		положить наличие инфекции у всех паци-
	мочи. Показатель свидетельствует о веро-		ентов.
	ятном отсутствии инфекции мочевого трак-		Примечание: При обнаружении более
	та. Исключение: присутствие менее 104 áàê-		двух видов микроорганизмов в категориях
	терий в 1 мл мочи, взятой из мочевого пузы-		2 и 3 результаты оценивают как подозре-
	ря при надлобковой пункции или цистоско-		ние на контаминацию мочи, что требует
	ïèè.		повторения анализа.
	Категория 2:		Взятие мочи у взрослых для бактериоло-
	Обнаружение 104 — 105 бактерий в 1 мл		гического исследования производится пос-
	мочи. Если проявления заболевания от-		ле тщательного туалета наружных поло-
	сутствуют, то необходим повторный ана-		вых органов 0,5% раствором марганцево-
	лиз. При наличии клинических симптомов		кислого калия или кипяченой водой с
	заболевания проводят как идентифика-		мылом. Мочу собирают в середине мочеис-
	цию, так и определение чувствительности		пускания (средняя порция мочи) в сте-
	культуры к антибиотикам, если на пита-		рильный контейнер с крышкой в количест-
	тельных средах обнаружен рост одного		ве 10—15 мл. Пробы доставляют в баклабо-
	или двух разных типов колоний. Когда ко-		раторию в течение 2 ч после отбора или
	личество микробов, качество пробы мочи		хранят в холодильнике при +4îÑ äî äî-
	или особенности течения заболевания вы-		ставки в баклабораторию (не более 18 ч).
	зывают сомнение, следует получить дру-		Определение чувствительности к антиби-
	гую пробу мочи для повторного исследова-		отикам проводят методами, аналогичными
	íèÿ.		описанным для гемокультуры.

Инфекции, передаваемые половым путем

Мужчины

У мужчин эти исследования проводятся при уретритах, клинически проявляющихся расстройством мочеиспускания и/ или дизурией. Уретриты подразделяются на гонококковые и негонококковые. Примерно в половине случаев негонококкового уретрита этиологическим фактором является C. trachomatis, ðåæå — U.urealyticum, T.vaginalis, вирус герпеса человека. В то же время стафилококки, энтеробактерии, Acinetobacter spp. è Pseudomonas spp. часто выделяются из уретры здоровых людей, а потому не могут быть безоговорочно причислены к возбудителям уретритов.

Взятие, транспортировка и посев материала

При взятии, транспортировке и посеве материала действуют следующим образом. Тампоны с узким аппликатором или стерильную бактериологическую петлю вводят в уретру на глубину 3—4 см, осторожно поворачивают и вынимают. Для исследования используется материал, полученный как с наконечника, так и со стержня аппликатора тампона (для выделения культур N. gonorrhoeae используются тампоны, наконечники которых обработаны активированным древесным углем или альгинатом кальция, а также наконечники Даркона).

Аноректальный материал (при подозре-

60

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заб олеваний

нии на инфекцию в прямой кишке при гомосексуальных связях) получают, введя тампон на 4—5 см в анус. Для выделения N.gonorrhoeae посев материала производится непосредственно после взятия. Инкубирование проводят в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа (5—10%) и высокой влажности. Если немедленный посев на питательные среды и их инкубация невозможны, то материал следует поместить в транспортные среды (Амиес или Стюарта). Время транспортировки должно быть минимальным: так, при температуре окружающей среды +30îС оно не должно превышать 12 ч. Следует также избегать охлаждения материала.

Для выделения N.gonorrhoeae используют шоколадный агар с ростовыми и селективными добавками (модифицированный агар Тайера—Мартина), который инкубируют в атмосфере с повышенным содержанием углекислого газа и при высокой влажности. Чашки с посевом просматривают ежедневно в течение 2 суток.

Интерпретация полученных результатов

Достоверный признак уретрита — нали- чие четырех или более полиморфноядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (масляно-иммерсионная система). При гонорее у мужчин в процессе микроскопии мазка обнаруживается более 10 полиморфноядерных лейкоцитов в одном поле зрения. При негонорейном уретрите в мазке (при отсутствии грамотрицательных диплококков) диагносцируется негонорейный уретрит.

Чувствительность и специфичность микроскопического исследования окрашенного по Граму мазка при диагностике гонореи у мужчин составляют более 98%. Окрашивать по Граму мазки, приготовленные из материала, полученного из уретры, прямой кишки или ротоглотки мужчин без клинических признаков заболевания, не рекомендуется.

Предварительная идентификация гонококков основывается на положительной оксидазной пробе и наличии в окрашенном по Граму мазке грамотрицательных дип-

лококков. Выделенные штаммы N. gonorrhoeae должны подвергаться рутинному исследованию для выявления продукции бета-лактамазы (тест с нитроцефином). Для определения чувствительности должен быть использован метод серийных разведений или Е-тест. Диско-диффузи- онный метод не является адекватным для гонококков.

Женщины

В норме нижний генитальный тракт у женщины заселен различными микроорганизмами, среди которых преобладают грамположительные палочки Дедерляйна, относящиеся к роду Lactobacillus. Могут обнаруживаться и другие бактерии: "фекальная флора" — Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., анаэробные бактерии, грибы или флора слизистой, например, Corynebacterium spp., S.epidermidis, Micrococcus spp. è äð.

Инфекции могут возникнуть:

из-за специфической флоры:

—T. vaginalis;

—T.pallidum;

—N. gonorrhoeae;

—G.vaginalis;

—H.ducreyi;

—M.tuberculosis;

—C.trachomatis;

—различные вирусы;

из-за дисбаланса нормальной микрофлоры, которую обычно нарушают:

—грибы;

—кишечная палочка;

—другие энтеробактерии;

—бета-гемолитические стрептококки серогруппы В;

—энтерококки;

—анаэробы;

—óðогенитальные микоплазмы.

Бактериальные вагинозы (неспецифи- ческие вагиниты) связаны с выраженным увеличением числа G.vaginalis и различ- ных облигатных анаэробов, а также снижением числа влагалищных лактобактерий. Минимальный набор диагностических признаков бактериального вагиноза вклю- чает:

61

ВВЕДЕНИЕ

патологические выделения из влагалища;

рН влагалищного секрета выше 4,5;

специфические ("ключевые") клетки;

появление неприятного запаха, напоминающего аммиак, после добавления капли 10% едкого калия во влагалищный секрет.

Взятие, транспортировка и посев материала

Материал получают во время гинекологи- ческого осмотра. Гинекологическое зеркало непосредственно перед манипуляцией нельзя обрабатывать антисептиками или кремами. Для исследования на наличие дрожжей, T. vaginalis и возбудителей бактериальных вагинозов влагалищный секрет собирают тампоном с задней стенки влагалища. Материал для исследования на наличие гонококков и хламидий следует собирать из канала шейки матки.

После введения во влагалище гинекологического зеркала слизь с шейки матки следует промокнуть кусочком стерильной ваты. Затем специальный тампон вводят в

канал шейки матки и осторожно поворачи- вают в нем в течение 10 сек, прежде чем вынуть. Материал из уретры, прямой кишки, ротоглотки для исследования на нали- чие гонококков у женщин забирают таким же образом, как у мужчин.

Во всех случаях воспаления тазовых органов необходимо исследовать шейку матки на наличие N. gonorrhoeae. Материал, полученный из маточных труб, дает более надежные результаты, однако наилучшим материалом является отделяемое, полу- ченное путем аспирации. Транспортные среды Амиеса и Стюарта являются оптимальными для транспортировки материала, отобранного из шейки матки и влагалища. Исключение составляет материал, предназначенный для исследования на наличие C. trachomatis.

Интерпретация полученных результатов

Микроскопическое исследование вагинального секрета предназначено для постановки этиологического диагноза при вагинитах. Свежий мазок готовят, смешивая

на предметном стекле вагинальный секрет и физиологический раствор для отделения клеток друг от друга.

Для выявления T. vaginalis, почкующихся дрожжей и "ключевых" клеток применяют микроскопическое исследование с увеличением в 40 раз. C. albicans могут формировать псевдомицелий, который иногда можно наблюдать во влагалищном секрете. "Ключевые" клетки могут быть обнаружены у большинства женщин с бактериальным вагинозом.

Наличие гранул или посторонних вклю- чений в цитоплазме эпителиальных клеток (ложные "ключевые" клетки) является менее объективным критерием, чем потеря клеточной стенки. Микроскопическое исследование свежего мазка из шейки матки проводить не рекомендуется.

Приготовление мазков, окрашенных по Граму, — метод выбора для диагностики бактериальных вагинозов. Мазок готовят путем осторожного прокатывания (а не размазывания) тампона по предметному стеклу. В норме в вагинальном мазке содержатся лактобактерии и не более 5 лейкоцитов в поле зрения. При бактериальном вагинозе выявляются "ключевые" клетки, покрытые мелкими грамотрицательными палочками, сочетающиеся со смешанной микрофлорой (мелкие палочки и коккобактерии при отсутствии крупных грамположительных палочек), и более 5 лейкоцитов в поле зрения.

Чувствительность метода исследования окрашенного по Граму мазка эндоцервикального отделяемого для выявления гонореи составляет 50—70%, а специфичность — 50—90%. Если в мазке цервикального отделяемого обнаруживают грамотрицательные внутриклеточные диплококки, то это еще не свидетельствует о наличии гонококков.

Исследование мазка из шейки матки наиболее информативно в плане выявления слизисто-гнойных цервицитов: нали- чие более 10 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения (с иммерсионной системой) является индикатором слизистогнойного цервицита, чаще всего вызываемого гонококками и/или хламидиями.

62

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заб олеваний

Исследование окрашенного по Граму мазка из материала, полученного из конъюнктивального мешка, является чувствительным и специфическим методом для диагностики конъюнктивита гонококковой этиологии. Наличие грамотрицательных внутриклеточных диплококков является диагностическим признаком гонококкового конъюнктивита.

Чувствительность культивирования материала на наличие гонококковой инфекции составляет 80—90%. Она снижается, если исследуемый материал взят во время менструации. Культивировать материал на наличие G. vaginalis или анаэробов для диагностики бактериальных вагинозов не рекомендуется, поскольку эти микроорганизмы обнаруживаются у 20 — 40% женщин в норме.

По сравнению с методом микроскопиче- ского исследования метод культивирования позволяет увеличить частоту обнаружения C. albicans на 50—100%. Методы

культивирования более эффективны, если материал содержит небольшое число микроорганизмов. Лишь наличие большого числа C. albicans следует рассматривать как признак влагалищного кандидоза.

Посев клинического материала на специальную питательную среду Dobell-Laidlaw для выявление T. vaginalis, выполняемый в дополнение к исследованию свежего мазка, позволяет также выявить бессимптомных носителей. Так, примерно 15% сексуально активных мужчин и женщин колонизированы M. hominis è îò 45 äî 75% — U. urealyticum. Для правильной интерпретации результатов требуется не только идентификация, но и количественное определение микоплазм в материале. Микоплазмы являются факультативными анаэробами и чрезвычайно требовательны к питательным средам. Для их культивирования в среде должны присутствовать холестерол и другие факторы роста.

Инфекции ЦНС

Материал для исследования. Характеристика материала

Большинство инфекций ЦНС протекает тяжело и вызывает серьезные осложнения, поэтому микробиологическая диагностика является важнейшим компонентом постановки этиологического диагноза. Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо проводить в случаях

подозрений на менингит, а также при коматозных состояниях и неврологических симптомах неясного генеза.

Âнорме СМЖ стерильна.

Âподавляющем большинстве случаев выделение микроорганизмов из СМЖ свидетельствует об их этиологической роли. Время проведения исследования до получе- ния отрицательного результата: 24 часа — 6 дней.

Бактериоскопия	Стерильнаяпробирка			Латекс-агглютинация
		с образцом		(определение антигена в образце)
ØÀ	ÊÀ	ÑÝÍÁ	ÑÌ	ÊÀ
Бактериоскопия		Идентификация		Определение
				чувствительности
				к антибиотикам
Рисунок 11. Схема бактериологического исследования при инфекциях центральной нервной
системы
Обозначения: ША — шоколадный агар; КА — кровяной агар; СЭНБ — среда для энтеробактерий и неферменти-
рующих грамотрицательных бактерий; СМ — среда для микобак терий; СС — среда Сабуро (грибы)

63

ВВЕДЕНИЕ

При патологии из СМЖ наиболее часто выделяются:

при гнойных менингитах — N. meningitidis, S. pneumoniae, Streptococcus групп A, B, D, S. aureus, H. influenzae, E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., P. aeruginosa,

Achromobacter spp., L. monocytogenes

è äð.;

при асептических менингитах — M. tuberculosis, Leptospira spp ., C. neoformans, T. gondii.

Íà рисунке 11 приведена схема бактери-

ологического исследования при инфекционных поражениях ЦНС.

Правила взятия СМЖ у взрослых

для бактериологического исследования

Кожу перед люмбальной пункцией обрабатывают спиртовой настойкой йода, затем — спиртом. Вытекающую из троакара СМЖ собирают в стерильную пробирку в количе- стве 2—5 мл. Во избежание охлаждения пробирки ее следует завернуть в толстый слой ваты. Определение чувствительности к антибиотикам проводится аналогичными методами, описанными для гемокультуры.

Инфекции органов зрения и слуха

Отделяемое из глаз		Оценка результатов
Показания: гнойно-воспалительные забо-		Для оценки результатов при острых вос-
левания органов зрения.			палительных процессах обычно высевают
Время проведения исследования до полу-		â		большом количестве				монокультуры
чения отрицательного результата составля-		микроорганизмов,				этиологическая зна-
ет 24 — 72 ч. Возбудителями гнойно-воспа-			чимость которых обычно не вызывает
лительных процессов чаще бывают S. au-		сомнений. Более				трудна		интерпретация
reus, S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeru-		результатов при хронических воспали-
ginosa, M. lacunata, C. trachomatis è äð.			тельных		процессах,		когда высеваются
При оценке результатов следует учиты-		ассоциации бактерий. В таких случаях
вать, что выделение из патологического		важна количественная оценка роста раз-
материала истинно патогенных микроорга-		личных видов микробов в ассоциации,
низмов свидетельствует об их этиологиче-		поскольку преобладающему количествен-
ской роли в данном процессе. Обнаруже-		но микроорганизму принадлежит веду-
ние же оппортунистических микроорга-			щая роль в этиологии инфекционного
низмов может расцениваться и как этиоло-		процесса.
гический агент, и как показатель высокой				Методы	выделения,		идентификации и
степени риска развития воспалительного		определения чувствительности к антиби-
процесса в ближайшем будущем.		отикам указанных выше микроорганизмов
		аналогичны тем, что описаны в других раз-
		делах данной главы.
Отделяемое из ушей
Показания: гнойно-воспалительные забо-
		Правила взятия
левания органов слуха.		отделяемого
Время проведения исследования до полу-
		из уха и глаза
чения отрицательного результата составля-		у взрослых
ет от 24 ч до 5 дней. Возбудителями гной-
		Отделяемое из уха:
но-воспалительных процессов являются
S. aureus, P. aeruginosa, M. pneumoniae,		стерильный ватный тампон ввести в
H. influenzae, M. catarrhalis, Bacteroides spp.,				глубь ушного канала;
F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., Strep-				при скудном секрете использовать сте-
tococcus группы A, грибы и вирусы.				рильную марлевую салфетку;

64