Рациональная фармакотерапия. Том 02. Антимикробная терапия. Яковлев В.П

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заб олеваний

марлевую салфетку, пропитанную секретом, поместить в пробирку со стериль-

ным питательным бульоном.

Отделяемое из глаза:

материал собрать платиновой петлей с внутренней поверхности нижнего или верхнего века, с переходной складки конъюнктивы и сразу произвести посев на стерильный питательный бульон;

при обильной секреции пользоваться стерильным ватным тампоном;

при поражении края век корочки удалять пинцетом и брать материал из язво- чек у основания ресниц;

при поражении слезных мешков выделяемый при массаже секрет брать петлей или стерильным ватным тампоном.

Хирургические инфекции

Инфекционные процессы и их продукты

Одним из самых распространенных инфекционных процессов является продукция гнойного (иногда серозно-гнойного) экссудата как результат бактериального инфицирования полости, ткани или органа. Экссудат состоит преимущественно из полиморфно-ядерных лейкоцитов, микробов и смеси транссудата с фибрином. В одних случаях экссудат может накапливаться в межклеточном пространстве в пределах ткани (например, фурункул или подкожный нарыв), в то время как в других он образуется в открытых гнойных ранах.

Материал для исследования

Материал для исследования может быть получен при пункции местных абсцессов или во время других хирургических процедур. Отбирают несколько кусочков различных тканей и имеющиеся образцы гнойного экссудата. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцом с иглой. Если использован ватный тампон, то следует отбирать как можно больше экссудата и поместить тампон в соответствующую емкость для отправки в баклабораторию.

Основными этиологически значимыми микроорганизмами могут быть:

в перитонеальной полости — грамотрицательные кишечные бактерии, грамотрицательные анаэробные палочки (B. fragilis) и клостридии;

в межклеточных абсцессах — грамполо-

жительные кокки и грамотрицательные бактерии. При этом необходимо учитывать возможность присутствия анаэробов;

в лимфатических узлах — микобактерии. Дополнительно материал исследуют на наличие стафилококков, стрептококков и грамотрицательных кишечных бактерий;

в кожных покровах и подкожной клет- чатке:

—при подкожных абсцессах — стафилококки;

—при мокнущих кожных поражениях

— бета-гемолитический стрептококк и/или стафилококк;

—при пролежнях — комменсалы кожи или представители нормальной микрофлоры кишечника;

—при ожогах — стафилококки и синегнойная палочка;

в выпотах (в полостях, в которых в норме содержится очень маленький объем стерильной жидкости, например, в перикардиальной сумке, плевральной полости, суставах) флора полиморфна и зависит от локализации выпота. Из плевральной полости, например, высеваются пневмококки, зеленящие стрептококки, гемофильные палочки, анаэробные стрептококки.

Взятие и транспортировка материала. Характеристика видов материалов

Взятие материала для бактериологического исследования требует тесного сотрудниче- ства лаборатории и клинического отделе-

65

ВВЕДЕНИЕ

ния. Во многих случаях это — единственная возможность получить материал для исследования, поскольку во многих ситуациях "повторного" материала для исследования просто не будет. Вот почему выполненное по всем правилам взятие материала, его транспортировка и хранение чрезвычайно важны и каких-либо отступлений от принятой процедуры следует избегать.

Абсцессы

Техника забора гноя и кусочков ткани из абсцесса аналогична той, что применяется при хирургической операции. Максимально возможное количество гнойного материала следует забирать шприцем, взятый материал переносят в стерильную емкость

âасептических условиях. Если стерильной емкости не оказалось, взятый материал может быть оставлен в шприце с закрытой иглой. В этом случае сам шприц доставляется в баклабораторию.

Следует принять меры к недопущению забора малого количества материала с помощью тампона, если в действительности имеется большой объем экссудата. Тампон

âвиде исключения может быть использован только для сбора гноя, если имеется скудное его количество или когда гной отбирают из анатомической области, требующей обращения с особой осторожностью, например, из глаза. Когда кусочки ткани из области абсцесса получены, их необходимо измельчить в маленьком объеме стерильного бульона, используя для этого стерильные ножницы.

в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. При необходимости могут быть использованы тампоны.

Свищи или отделяемое лимфатических узлов

В тех случаях, когда свищи или воспаленные лимфатические узлы самопроизвольно дренируются, этот материал должен быть тщательно собран с помощью стерильной пастеровской пипетки с резиновой грушей и помещен в стерильную пробирку. Если самопроизвольного дренирования не произошло, то хирургу следует получить материал, используя стерильный шприц с иглой или зонд. Использования тампона, по возможности, следует избегать.

Выпоты

Ненормально большой объем скопившейся жидкости в полостях тела — таких, как плевральная полость, брюшная полость, полость сустава — требует вмешательства хирурга, который в асептических условиях производит прокол, собирает жидкость в стерильную емкость и организует ее быструю доставку в лабораторию для микробиологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда продукция экссудата постоянно продолжается и поставлен открытый дренаж, необходимо собрать дренажную жидкость в асептиче- ских условиях в стерильную пробирку и отправить ее в баклабораторию.

Инфицированные, проникающие ранения, послеоперационные раны, ожоги, пролежни

После тщательной обработки операционного поля хирург определяет места, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназна- ченные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю, а затем —

Макроскопическое

исследование

Öâåò

От желто-зеленого до красно-коричневого. Красный цвет является следствием присутствия в отделяемом крови или гемоглобина. Пунктат из первичного амебиазного пече- ночного абсцесса имеет светло-коричневый или темно-коричневый цвет и желатинообразную консистенцию. Гной из послеоперационных или травматических ран (ожогов)

66

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заб олеваний

может быть окрашен в зелено-голубой цвет за счет пигмента пиоцианина, вырабатываемого синегнойной палочкой.

Консистенция

Варьирует от жидкой до густой и клейкой. Экссудаты из полостей суставов, плевральной полости, перикардиального мешка или брюшины, обычно жидкие. Гной из свищей шейной области может быть желтым (желтые гранулы "серы" — колонии Actinomyces israelii). Мелкие гранулы в гное различного цвета (белого, черного, красного или корич- невого) типичны для мицетомы. Гной из туберкулезного "холодного абсцесса" называют "казеиновым гноем".

Запах

Фекальный запах — характерный признак анаэробной или смешанной инфекции.

грамположительные кокки в виде цепо- чек (предположительно стрептококки);

грамотрицательные палочки, сходные с полиформами или облигатными анаэробами (бактероиды);

крупные прямые грамположительные палочки с "обрубленными" концами — предположительно клостридии или бациллы;

разнообразные бактериальные клетки, включая веретенообразные формы пало- чек. Такая картина свидетельствует о "смешанной анаэробной флоре";

Candida или другие дрожжевые клетки, которые выглядят как овальные грамположительные почкующиеся сферы, часто формируя дочерний псевдомицелий;

серные гранулы актиномицетов или гранулы мицетомы должны быть раздавлены на стекле, окрашены по Граму и исследованы на наличие тонких фрагментарных грамположительных волокон.

Исследование материала			Прямая микроскопия
Окраска по Граму			При исследовании в материал добавляют
			каплю 10% гидроокиси калия. Сверху ма-
Приготовленный мазок микроскопируют в			териал покрывают покровным стеклом и,
иммерсионном масле, используя объектив			используя объектив 10 и 40, исследуют
100. В нем могут быть:			на наличие:
	полиморфно-ядерные гранулоциты (клет-			активно движущихся амеб в пунктате из
	êè ãíîÿ);			печеночного абсцесса;
	грамположительные кокки в виде виног-			дрожжевых клеток Histoplasma capsula-
	радной грозди (предположительно ста-			tum, var. Duboisii, Blastomyces derma-
	филококки);			tidis, Candida spp.;

	Стерильныйконтейнер		Бактериоскопия
	с образцом
ÆÑÀ	ÊÀ	ÑÝÍÁ	ÑÀ
	ØÀ		ÑÑ
Бактериоскопия	Идентификация		Определение
			чувствительности
			к антибиотикам
Рисунок 12. Схема бактериологического исследования ранево го отделяемого

Обозначения: КА — кровяной агар для культивирования стрептококков и коринебактерий; ЖСА — среда для стафилококков; ША — шоколадный агар (пастереллы); СЭНБ — среда для энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий; СА — среды для анаэробных бак терий; СС — среда Сабуро (грибы)

67

ВВЕДЕНИЕ

	грибковых гифов и бактериальных нитей		ганизмов из раневого отделяемого и выпот-
	в раздавленных гранулах мицетомы;		ной жидкости ведущее значение в течении
	паразитов, таких как микрофилярии,		гнойно-воспалительного процесса имеют ви-
	крючья Echinococcus, ÿéöà Schistosoma,		ды, количественно преобладающие в данной
	Fasciola è Paragonimus.		ассоциации. Должен быть произведен под-
	Íà рисунке 12 представлена схема бак-		счет степени обсемененности исследуемого
	териологического исследования раневого		материала. Уровень обсемененности тканей в
	отделяемого.		ðàíå ³105 КОЕ/г содержимого является кри-
			тическим. Превышение этого уровня указы-
			вает на возможность генерализации инфек-
	Оценка результатов
			ционного процесса.
	Выделенные микроорганизмы являются эти-		Определение чувствительности к ан-
	ологическим агентом воспалительного про-		тибиотикам проводится аналогичными ме-
	цесса. При выделении ассоциации микроор-		тодами, описанными для гемокультуры.

Автоматизация при идентификации и определении антибиотикочувствительности микроорганизмов различных групп

При идентификации микроорганизмов необходимо работать только с чистой культурой во избежание ошибочного заключе- ния. Чистые культуры выделяют общепринятыми методами. Ключевой фактор успеха идентификации — качество питательных сред, используемых для первич- ного посева биоматериалов.

Дифференциация и идентификация возбудителей — определение родовой, видовой и типовой принадлежности микроорганизмов — осуществляется на основании изучения комплекса морфологических, тинкториальных, культуральных, ферментативных и антигенных свойств.

Результат идентификации в традиционных исследованиях получают не ранее 4— 7 суток. На современном уровне быстрый и точный результат может быть получен при использовании готовых микрообъемных слайд-тестов и тест-систем для идентификации микроорганизмов. Слайд-тес- ты для биохимической идентификации — это готовые к использованию полистероловые планшеты или панели с сухими дифференциальные средами, или субстратами. В одних системах субстраты находятся в ячейках (лунках), в других — в шабло- нах-носителях.

Тест-наборы Микро-ЛА-Тест содержат одновременно 7—24 субстратов для иден-

тификации энтеробактерий и вибрионов, стафилококков, стрептококков, энтерококков, неферментирующих грамотрицательных бактерий, анаэробов, нейссерий. УРЕ-АШПтест предназначен для быстрого выявления Í. pylori в биоптатах. Для быстрого определения бета-лактамазной активности используется бета-ЛАКТАМ- тест.

Кроме тест-систем дополнительно к планшетным рекомендуются диагностиче- ские полоски (они же могут быть использованы самостоятельно как идентификационные): тест-полоски на оксидазу (ОКСИтест), бета-галактозидазу (ОНПтест), гиппурат (ГИППУРАТтест), ацетоин (ВПтест), пирролидонилариламидазу (ПИРАтест). Полоски КОЛИтест и САЛМтест предназначены для быстрой идентификации кишечной палочки и сальмонелл соответственно.

Диагностические диски позволяют проводить селективную изоляцию и дифференциацию бактерий путем выявления роста прямо на питательной среде. Это диски Бацитрацин 10 ЕД, Бацитрацин S, Оптохин, Новобиоцин, V + К (Ванкомицин + Колистин), Х-фактор (гемин), V-фактор (НАД), Х+V фактор (гемин +НАД).

Использование МИКРО-ЛА-ТЕСТОВ существенно упрощает и стандартизирует

68

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заб олеваний

ежедневную рутинную работу микробиологических лабораторий. Достаточно эффективны для идентификации различных микроорганизмов в течение 3—48 ч и другие зарубежные диагностические системы API, ID, BBL Crystal, MicroScan и MicroTax.

Для биохимической идентификации энтеробактерий используются также отече- ственные микротесты ММТ Е1 и Е2, МТС-М-12Е (для ускоренной, в течение 5 ч, идентификации — наборы Рапид Энтеро, индикаторные диагностические пластины ПБДЕ, для идентификации стафилококков — тест-системы ПБДС, коринебактерий — ММТ D, вибрионов — ММТ V).

После добавления суспензий исследуемых микроорганизмов субстраты растворяются. При инкубации в ячейках (лунках) происходят биохимические реакции, результаты которых регистрируются визуально по изменению цвета индикатора или после добавления реактива, либо автоматически с помощью фотометрии.

По результатам первичного посева и данных микроскопии проводится дифференциация культур на грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки. Для идентификации грамположительных кокков на основании характера роста на кровяном агаре, данных морфологии и наличия каталазной активности используются тестсистемы СТАФИтест 16, СТРЕПТОтест 16 или ЭН-КОККУСтест.

Система НЕЙССЕРИЯтест предназначе- на для идентификации грамотрицательных оксидазоположительных дипло- и тетракокков или коккобацилл.

Для выбора тест-системы при идентификации грамотрицательных палочек необходимо иметь данные по ферментации глюкозы и/или наличию оксидазной активности. Идентификация оксидазоотрицательных микроорганизмов осуществляется с помощью тест-системы ММТ-Е1 и Е2 или ЭНТЕРОтест16 или ЭНТЕРОтест24. Для ускоренной идентификации некоторых энтеробактерий предназначены тест-системы ЭНТЕРО-Скрин и ЭНТЕРОРапид 24.

Оксидазоположительные культуры идентифицируют при помощи НЕФЕРМтеста 24.

Одновременно ставится тест на среде Хью-Лейфсона для определения ферментации глюкозы и наличия газообразования. Для определения подвижности микробов делается посев в полужидкий агар.

При отсутствии теста на оксидазу выбор тест-системы производится в соответствии

ñрезультатом теста на среде Хью-Лейф- сона. Для культур, ферментирующих глюкозу, используются тест-системы ММТ Е1 и 2, ЭНТЕРОтест16 или ЭНТЕРОтест 24; для культур, не ферментирующих глюкозу, — НЕФЕРМтест 24.

Идентификация коринебактерий проводится с помощью тест-системы ММТ Д.

Для идентификации анаэробов с использованием тест-системы АНАЭРОтест 23 помимо результатов тестов, полу- чаемых на индикаторных средах, необходимо внести данные о морфологии микроорганизмов, реакции при окраске по Граму, наличии или отсутствии спорообразования.

Идентификация грибов осуществляется

ñпомощью тест-системы AUXOCOLOR.

Для определения антибиотикочувствительности используются отечественные тест-системы (ТПК-тесты) с визуальным учетом результатов через 18 часов и автоматическим (с помощью фотометров) для большинства микроорганизмов – через 6 часов.

Для визуального учета результатов биохимических тестов при проведении идентификации с использованием вышеперечисленных тест-систем и регистрации результатов ТПК-тестов при определении антибиотикочувствительности создана компьютерная программа “Система микробиологического мониторинга МИКРОБ”. Программа МИКРОБ-Автомат позволяет с помощью ридеров (Multiscan или приборы типа iEMS-Reader) производить автомати- ческое считывание с тест-систем. Преимуществом программ является возможность расширения числа идентифицируемых видов микроорганизмов, спектра изучаемых признаков (тестов), ведения баз данных для мониторинга микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности. Компьютерные программы повышают степень точности

69

ВВЕДЕНИЕ

получения результата и сокращают сроки выполнения микробиологического исследования до 1—2 суток от момента выделения чистой культуры.

Литература

1.Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под ред. проф. В.В. Меньшикова. М.: Медицина,1987: 312—343.

2.Медицинская микробиология. Под ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева М.: Гоэтар медицина, 1998:636—642.

3.Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков. Методи- ческие указания МЗ СССР ¹ 2675—83 îò 10.03.1983.

4.Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагнос- тических лабораториях лечебно-про- филактических учреждений. Приказ МЗ СССР ¹ 535 от 22.04.1985.

5.Правила забора и доставки биоматериала для лабораторных исследований. Методические рекомендации МЦ УД ПРФ. М., 1997: 62 с.

6.Ричардсон М.Д., Кокки М. Руководство по лечению системных микозов. Пер. с англ. London, Current Medical Literature LTD, 1998: 64 с.

7.Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. М., Sanofi Pasteur, 1999: 32 с.

8.Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. Практические аспекты современной клинической микробиологии. М.: Лабинформ, 1997: 52 – 102.

9.Скала Л.З., Нехорошева А.Г., Луки И.Н.и др. Система регистрации и анализа в работе микробиологических лабораторий. Эпидемиология и инфекционные болезни, 5, 2000, 36—41.

10.Скала Л.З.Автоматизация в микробиологии и химиотерапии при внедрении микрометодов исследования. Новости клинической лабораторной диагностики, 1996, ¹ 3

11.Скала Л.З., Нехорошева А.Г., Винокуров А.Е, Лукин И.Н. Современные технологии в микробиологии и химиотерапии. Автоматизированное рабочее место врача-микробиолога, химиотерапевта и эпидемиолога (Лекция). Клиническая лабораторная диагностика, ¹ 12, 2001, 25—32.

12.Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии. СПб.: Стройлеспечать, 1994: 223 с.

13.Vandepitte J., Engbaek K., Piot P., Heuck C.C. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии. Пер. с англ. Женева. ВОЗ, 1994: 132 с.

70

РАЗДЕЛ I

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФАРМАКОЛОГИЯ

АНТИМИКРОБНЫХ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ

Лекарственные средства для лечения бактериальных инфекций

Лекарственные средства для лечения туберкулеза

Лекарственные средства для лечения грибковых инфекций

Лекарственные средства для лечения вирусных инфекций

Лекарственные средства для лечения протозойных инфекций

Антисептики и раневые покрытия

71

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТ ВЕННЫХ СРЕДСТВ

Глава 3. Лекарственные средства для лечения бактериальных инфекций

Бета-лактамы	74
Пенициллины	86
Цефалоспорины	89
Карбапенемы	92
Монобактамы	94
Аминогликозиды	95
Макролиды	102
Линкозамиды	112
Гликопептиды	121
Оксазолидиноны	125
Тетрациклины	128
Хинолоны
и фторхинолоны	134
Полимиксины	141
Сульфаниламиды	145
Нитрофураны	153
Оксихинолины	157
Нитроимидазолы	159

Диаминопиримидины 164

Сульфаниламиды,
комбинированные
с диаминопирими-
динами	167
Фузидины	170
Фениколы	174
Рифамицины	176
Хиноксалины	179
Другие
антибактериальные
ËÑ	182

Антимикробные лекарственные средства занимают одно из ведущих мест в фармакотерапии как по номенклатуре препаратов, так и по частоте их применения. Это связано с тем, что возбудители инфекционных заболеваний отличаются большим разнообразием (см. гл. I) и разной природной чувствительностью к антимикробным препаратам. Например, лекарственные средства, активные в отношении бактериальных инфекций, не действуют на вирусы и грибы. Кроме того, микроорганизмы вызывают инфекции любой локализации — в дыхательных и мочевыводящих путях, коже и мягких тканях, ЦНС, ККТ и др. Инфекции могут осложнять те- чение любых заболеваний: хирургических, гинекологи- ческих, легочных, офтальмологических и т.п. И, наконец, в процессе лечения инфекций их возбудители приобретают лекарственную устойчивость. В связи с широким распространением устойчивых к антимикробным препаратам штаммов микроорганизмов многие ЛС снижают или даже теряют свою практическую значимость. Все это требует поиска новых антимикробных средств.

Номенклатура препаратов для лечения инфекций постоянно пополняется новыми ЛС. Каждый год появляются более эффективные препараты, число которых в настоящее время превышает 200.

Все антимикробные ЛС можно успешно разделить на пять групп по преимущественной активности — антибактериальные, противотуберкулезные, противопротозойные, противовирусные и противогрибковые. При этом если препараты первых трех групп объединены по их преимущественной активности (некоторые средства могут оказывать действие на бактерии, микобактерии и простейшие), то последние две группы состоят из препаратов со специфической активностью только в отношении грибов или вирусов.

Группа антибактериальных препаратов является самой большой по числу лекарственных средств, которые разделены на подгруппы по химическому строению — бета-лактамы (все они имеют в своей структуре беталактамное кольцо), макролиды (все имеют макроцикли- ческие лактонное кольцо), аминогликозиды (аминосахара, соединенные гликозидной связью с агликоновым фрагментом) и т.п. На химическое строение указывают названия других групп (тетрациклины, диаминопиримидины, хиноксалины, оксазолидиноны и др.). Группа "другие лекарственные средства" состоит из отдельных препаратов разного химического строения.

72

Глава 3. Лекарственные средства для лечения бактериальных инфекций

Таблица 3. Классификация антимикробных лекарственных сре дств

Антибактериальные		Противопро-	Противовирусные ПротивотуберкуПротивогрибко-
		тозойные		лезные	âûå
Бета-лактамы	Макролиды		Аналоги нуклеози-	Рифамицины	Полиены
			äîâ
Аминогликозиды	Линкозамиды		Ингибиторы	Аминогликозиды	Азолы
			ДНК-полимеразы
Тетрациклины	Гликопептиды		Средства, селек-	Фторхинолоны	Ингибиторы син-
			тивно активируе-		теза глюканов
			мые вирусной ти-
			мифинкиназой
Хинолоны и	Оксазолидиноны		Нуклеозидные	Производные	Аллиламины
фторхинолоны			аналоги широкого	ÃÈÍÊ
			спектра действия
Полимиксины	Сульфаниламиды		Ингибиторы про-	ЛС других групп	ЛС других групп
			òåàç
Нитрофураны	Хиноксалины		Вирулоцидные
Оксихинолины	Нитроимидазолы		Производные
			амантана
Диаминопири-	Фузидины		ЛС разных групп
мидины
Фениколы	Рифамицины		Интерфероны и их
			индукторы

Другие ЛС

Препараты двух других групп (противотуберкулезные и противопротозойные ЛС) также объединены по химическому строению. При этом, как указывалось выше, в них входят многие ЛС, включенные по преимущественной активности в группу антибактериальных средств.

Классификация двух последних групп (противогрибковые и противовирусные ЛС) смешанная: препараты объединены по химической структуре и по механизму действия.

В общем виде классификация антимикробных средств представлена в таблице 3.

К вопросу о терминологии. Под термином

"антибиотик" обозначаются продукты жизнедеятельности любых организмов, способные убивать микроорганизмы или тормозить их рост. В дальнейшем антибиотиками стали называть вещества, полученные не из продуктов обмена организмов, а полученные полусинтетическим или синтетическим путем (например, фторхинолоны).

Во избежание терминологической путаницы представляется целесообразным все вещества, действующие на микроорганизмы (вне зависимости от их природного, полусинтетического или синтетического происхождения), обозначать как "антимикробные препараты".

73

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТ ВЕННЫХ СРЕДСТВ

Бета-лактамы

		Бета-лактамы (бета-лактамные антибиотики)
Пенициллины	86	включают большую группу ЛC, имеющих бе-
		та-лактамное кольцо. К ним относятся пеницилли-
Цефалоспорины	89	ны, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы и
		ингибиторы бета-лактамаз.
Карбапенемы	92
		Бета-лактамы — наиболее многочисленная группа сре-
Монобактамы	94	ди всех антимикробных ЛC, применяемых в клинике.
		Многообразие бета-лактамов объясняется возможно-
		стью получать новые соединения путем химической мо-
		дификации базовой молекулы — 6-аминопенициллино-
		вой кислоты и 7-аминоцефалоспорановой кислоты.
		К настоящему времени получено множество полусин-
		тетических ЛС в ряду пенициллинов и цефалоспоринов.

Антимикробная активность

Бета-лактамы обладают широким спектром антимикробного действия, но есть группа микроорганизмов, которая исключена из спектра их активности: это облигатные и факультативные внутриклеточные микроорганизмы (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы и др.). Клиническая неэффективность (или низкая эффективность) при инфекциях, вызываемых этими микроорганизмами, связана с ограниченной способностью бета-лактамов проникать внутрь клетки макроорганизма, прежде всего внутрь фагоцитов, где локализуется возбудитель. Также устойчивы ко всем бета-лактамам метициллинрезистентные стафилококки. Кроме того, природной устойчивостью к бета-лак- тамам обладают микоплазмы.

Данные о природной активности бета-лактамов в отношении клинически значимых микроорганизмов и ориентировочные сведения об их приобретенной устойчивости к отдельным антибиотикам приведены в

таблице 4.

Грамположительные микроорганизмы

Большинство бета-лактамов высоко активны в отношении грамположительных микроорганизмов. Единственным исключением является группа монобактамов.

Streptococcus spp. высоко чувствительны к бета-лак- тамам. Наиболее активны природные пенициллины, что делает их ЛС выбора при лечении стрептококковых инфекций. Сравнительно мало активны оксациллин и карбоксипенициллины. Активность других представителей полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов различается, но нет оснований счи- тать эти различия клинически значимыми.

74