Рациональная фармакотерапия. Том 04. Заболевания органов пищеварения. Ивашкин В.Т

Список сокращений

5;НТ;рецепторы	— рецепторы 5;гидрокситриптамина (серотонина)
5;НТ3;рецепторы	— рецепторы 5;гидрокситриптамина III типа
5;НТ4;рецепторы	— рецепторы 5;гидрокситриптамина IV типа
α1;AT	— α1;антитрипсин
AIRE;1	— аутоиммунный регулятор типа 1
ANA	— антинуклеарные антитела
AUC	— площадь под кривой “концентрация — время”
Cmax	— максимальная концентрация лекарственного вещества в крови
Cl	— клиренс
EMA	— антитела к эндомизию
ETEC	— энтеротоксигенные штаммы Escherichia coli
EU	— ELISA Units (условные единицы)
F	— биодоступность
γ;ГТ	— гамма;глютамилтрансфераза
HВcAg	— ядерный антиген вируса гепатита В
HВeAg	— маркеры высокой инфекционности
HВsAg	— поверхностный антиген вируса гепатита В
HLA	— антигены главного комплекса гистосовместимости человека
Ig	— иммуноглобулин(ы)
IgA	— иммуноглобулины класса А
MALT;лимфома	— лимфома, исходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной
	со слизистыми оболочками
NO	— оксид азота
p;ANCA	— антинейтрофильные цитоплазматические антитела р;типа
Pg	— простагландин
pH	— водородный показатель
SMA	— антитела к гладким мышечным клеткам
tTG	— тканевая трансглутаминаза
АБП	— алкогольная болезнь печени
АВ	— атриовентрикулярный
АГ	— артериальная гипертензия
АД	— артериальное давление
АДГ	— алкогольдегидрогеназа
АИГ	— аутоиммунный гепатит
АКТГ	— адренокортикотропный гормон
АЛТ	— аланинаминотрансфераза
АМА	— антимитохондриальные антитела
Анти;HAV	— антитела к вирусу гепатита А
Анти;НВс	— антитела к HВcAg
Анти;HВe	— антитела к HВeAg
Анти;HBs	— антитела к HВsAg
Анти;HBV	— антитела к вирусу гепатита В
Анти;HCV	— антитела к вирусу гепатита С
Анти;HEV	— антитела к вирусу гепатита Е

31

АПС	— аутоиммунный полигландулярный синдром
АПФ	— ангиотензинпревращающий фермент
АРЦ	— аминокислоты с разветвленной цепью
АСК	— ацетилсалициловая кислота
АСТ	— аспартатаминотрансфераза
АТФ	— аденозинтрифосфорная кислота
БВ	— болезнь Вильсона
БТ;ПАБК	— N;бензоил;L;тирозил;парааминобензойная кислота
БЭН	— белково;энергетическая недостаточность
ВГA	— вирус гепатита А
ВГB	— вирус гепатита В
ВГC	— вирус гепатита С
ВГD	— вирус гепатита D
ВГE	— вирус гепатита Е
ВГД	— внутриглазное давление
ВИП	— вазоинтестинальный пептид
ВИЧ	— вирус иммунодефицита человека
ВЧД	— внутричерепное давление
ГАМК	— г;аминомасляная кислота
ГГТ	— г;глутамилтрансфераза
ГК	— глюкокортикоиды
ГМГ;КоА	— 3;гидрокси;3;метилглутарил;коэнзим А
ГМГ;КоА;редуктаза	— 3;гидрокси;3;метилглютарил;коэнзим А;редуктаза
ГМК	— гладкие мышечные клетки
ГМ;КСФ	— гранулоцитарно;макрофагальный колониестимулирующий
	фактор
ГЦК	— гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭБ	— гематоэнцефалический барьер
ГЭРБ	— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДВС	— диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГПЖ	— доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ДМСО	— диметилсульфоксид
ДНК	— дезоксирибонуклеиновая кислота
ДПД	– дигидропиримидиндегидрогеназа
ДСО	— дисфункция сфинктера Одди
ЖКБ	— желчнокаменная болезнь
ЖКК	— желудочно;кишечные кровотечения
ЖКТ	— желудочно;кишечный тракт
ЗСН	— застойная сердечная недостаточность
ИБС	— ишемическая болезнь сердца
ИВЛ	— искусственная вентиляция легких
ИЛ	— интерлейкин
ИЛ;2	— интерлейкин;2
ИМТ	— индекс массы тела
ИПП	— ингибиторы протонной помпы
ИФА	— иммуноферментный анализ
КЖСТ	— кожно;жировая складка над трицепсом
КК	— клиренс креатинина

32

ККФ	— кольца Кайзера—Флейшера
КОС	— кислотно;основное состояние
КС	— кортикостероиды
КСФ	— колониестимулирующий фактор
КТ	— компьютерная томография
КЩС	— кислотно;щелочное состояние
ЛДГ	— лактатдегидрогеназа
ЛПНП	— липопротеины низкой плотности
ЛС	— лекарственные средства
ЛУ	— лимфатические узлы
МАО	— моноаминоксидаза
МИК	— минимальная ингибирующая концентрация
МПК	— минимальная подавляющая концентрация
МРТ	— магнитно;резонансная томография
МРХПГ	— магнитно;резонансная холангиопанкреатография
МТ	— масса тела
МЭЛ	— межэпителиальные лимфоциты
МЭН;1	— множественная эндокринная неоплазия типа 1
МЭН;2	— множественная эндокринная неоплазия типа 2
МЭОС	— система микросомального этанолового окисления
НАСГ	— неалкогольный стеатогепатит
НПВС	— нестероидные противовоспалительные средства
НТЖ	— насыщение трансферрина железом
НЯК	— неспецифический язвенный колит
ОВГ	— острый вирусный гепатит
ОЖСС	— общая железосвязывающая способность сыворотки
ОМП	— окружность мышц плеча
ОПН	— острая почечная недостаточность
ОПСС	— общее периферическое сопротивление сосудов
ОЦК	— объем циркулирующей крови
ПАБК	— парааминобензойная кислота
ПБЦ	— первичный билиарный цирроз
ПГ	— простагландин(ы)
ПЖ	— поджелудочная железа
ПИЖ	— печеночный индекс железа
ПЦР	— полимеразная цепная реакция
РАС	— ренин;ангиотензиновая система
РНК	— рибонуклеиновая кислота
СА	— синоатриальный
СБ	— связь с белками
СВ	— сердечный выброс
СКК	— синдром короткой кишки
СМЖ	— спинномозговая жидкость
СПИД	— синдром приобретенного иммунодефицита
СРК	— синдром раздраженного кишечника
ССС	— сердечно;сосудистая система
СССУ	— синдром слабости синусового узла
Т1/2	— период полуэлиминации

33

Тmax	— максимальная концентрация в плазме крови
УДХК	— урсодеоксихолевая кислота
УЗИ	— ультразвуковое исследование
ФД	— функциональная диспепсия
ФдУМФ	– 5;фтор;2;дезоксиуридин монофосфат
ФДЭ	— фосфодиэстераза
ФНО	— фактор некроза опухоли
ФНО;б	— фактор некроза опухоли альфа
ФУТД	— 5;фторурацил трифосфат
ХВГ	— хронический вирусный гепатит
ХГ	— хронический гепатит
ХДХК	— хенодеоксихолевая кислота
ХПН	— хроническая почечная недостаточность
ХСН	— хроническая сердечная недостаточность
цАМФ	— циклический аденозинмонофосфат
цГМФ	— циклический гуанозинмонофосфат
ЦВД	— центральное венозное давление
ЦМВ	— цитомегаловирус
ЦНС	— центральная нервная система
ЦОГ	— циклооксигеназа
ЧСС	— частота сердечных сокращений
ШИК	— шифф;йодная кислота
ЩФ	— щелочная фосфатаза
ЭГДС	— эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	— электрокардиограмма(графия)
ЭРХПГ	— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭЭГ	— электроэнцефалограмма
в/а	— внутриартериально(ый)
в/в	— внутривенно(ый)
в/м	— внутримышечно(ый)
в т.ч	— в том числе
гл.	— глава
мес	— месяц
нед	— неделя
п/к	— подкожно
п/о	— перорально
р/сут	— раз в сутки
ст.	— статья
ст.л.	— столовая ложка
табл.	— таблица, таблетка
т.к.	— так как
ч	— час
ч.л.	— чайная ложка

34

Список условных обозначений

*— лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ

** — лекарственные средства, регистрация которых в РФ аннулирована

Обозначение материалов, представленных производителями ЛС и со; гласованных с редакторами Руководства

Обозначение оригинальных материалов производителей ЛС

35

Глава 1. Антацидные средства

РАЗДЕЛ I

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

2Антацидные средства

2Средства с гастропротективным эффектом

2Блокаторы H2 гистаминовых рецепторов

2Ингибиторы протонной помпы

2Средства, повышающие тонус

истимулирующие моторику желудочно кишечного тракта

2Препараты пищеварительных ферментов

2Желчегонные средства

2Холелитолитические средства

2Гепатопротекторы

2Средства для лечения печеночной энцефалопатии

2Средства для лечения

ипрофилактики вирусных инфекций

2Препараты 5 АСК

2Противодиарейные средства

2Слабительные средства

2Средства, уменьшающие метеоризм

2Пробиотики

2Нутрицевтики

2Средства для лечения геморроя

2Антибактериальные средства

2Средства, нормализующие свертываемость крови

2Средства, снижающие чревный кровоток

2Средства для лечения абдоминальной боли

2Спазмолитики

2Средства с иммунодепрессивным действием

2Глюкокортикоиды

2Цитостатики

2Диуретики

37

РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глава 1. Антацидные средства

Указатель описаний ЛС

Всасывающиеся антациды:

Натрия гидрокарбонат	851
Невсасывающиеся антациды:
Алюминиево магниевые ЛС
с альгиновой
кислотой	709
Алюминия гидроокись
Алюминия гидроокись/
магния гидроокись	706
Маалокс	809
Алюминия фосфат	710
Кальция карбонат	782
Кальция карбонат/
магния карбонат	781
Магния гидроокись	810
Магния карбонат	812
Магния оксид

Антациды — ЛС, уменьшающие кислотность желу дочного содержимого за счет химического взаимо действия с соляной кислотой в полости желудка.

История применения этих ЛС насчитывает не одну сотню лет, так как с помощью антацидных ЛС реали зуется наиболее простой медикаментозный подход для коррекции гиперацидных состояний — химичес кая нейтрализация соляной кислоты в просвете же лудка или абсорбция и последующая нейтрализация кислоты. Антациды непосредственно не затрагивают функционирование париетальных клеток.

Наибольшее значение для практики имеет класси фикация антацидных ЛС на всасывающиеся (систем ные, растворимые) антациды и невсасывающиеся (не системные, нерастворимые) антациды. К всасываю

щимся антацидам относится натрия гидрокарбонат. Кневсасывающимся антацидам относятся кальция карбонат (всасывается не более чем на 10%), магния оксид, магния гидроксид, магния карбонат основной, алюминия гидроксид, алюминия фосфат.

Механизм действия

Всасывающиеся антациды вступают в прямую ре акцию нейтрализации с соляной кислотой в просве те желудка. Их эффект наступает быстро, но про должается недолго. Эффект невсасывающихся ан тацидов развивается медленнее, но и продолжается более длительное время.

Одним из механизмов лечебного действия анта цидов является абсорбция пепсина, кроме того, при повышении рН пепсиноген не конвертируется в пепсин. Таким образом, антацидные ЛС снижают протеолитическую активность желудочного сока. Эти ЛС связывают лизолецитин и желчные кисло ты, повреждающие слизистую оболочку желудка. Ряд авторов показывает способность невсасываю щихся антацидов повышать концентрацию про стагландинов в гастродуоденальной слизистой обо лочке, стимулировать секрецию бикарбонатов, уве личивать выработку гликопротеинов желудочной слизи, предохранять эндотелий капилляров от по

38

Глава 1. Антацидные средства

вреждающего действия ульцерогенных агентов, улучшать процессы регенера ции эпителиоцитов и стимулировать развитие микроциркуляторного русла.

Антацидные ЛС различаются по своей

кислотонейтрализующей активности, которая выражается количеством ммоль соляной кислоты, нейтрализуемой стан дартной дозой антацидного ЛС до рН 3,5 в течение 15 мин. Кислотонейтрализующая способность зависит от метода ее измере ния и подвержена значительным индиви дуальным различиям у разных людей.

Эффект невсасывающихся антацидов на интрагастральный рН непродолжи тельный: их прием натощак влияет на кислотность в течение 30 минут, что связано и с быстрой эвакуацией ЛС из желудка. При приеме антацида через 1 ч и через 3 ч после еды интрагастраль ный рН поддерживается на уровне вы ше 2 в течение 3 ч. Эти ЛС мало влияют на ночную кислотную продукцию, да же если назначать их непосредственно перед сном.

Фармакокинетика

В связи с тем что большинство этих ЛС являются невсасывающимися, описание параметров фармакокинетики не пред ставляется возможным.

Место в лечении заболеваний пищеварительной системы

Антацидные ЛС в настоящее время не

рассматриваются в качестве монотера пии кислотозависимых заболеваний, так как блокаторы Н2 рецепторов гистамина и ИПП являются гораздо более эффек тивными в лечении этих болезней. Однако врачи широко назначают антацидные ЛС

в качестве вспомогательных ЛС, а боль ные широко пользуются ими для самоле чения. Быстрый симптоматический эф фект, доступность (ЛС безрецептурного отпуска), удобная форма выпуска (гели, жевательные таблетки), приятные орга нолептические свойства, высокая безо пасность делают антацидные ЛС компо нентом любой домашней аптечки.

При язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки антацидные ЛС после успешной эрадикационной те рапии H. pylori могут быть назначены по требованию в случае появления симптомов диспепсии или как вспомо гательные препараты при курсовой и поддерживающей терапии антисекре торными ЛС.

При ГЭРБ антациды могут применять ся в качестве вспомогательных ЛС при курсовом и поддерживающем лечении антисекреторными ЛС или как самосто ятельное лечение минимально выражен ных симптомов.

Антацидные ЛС широко используются при диспепсии для быстрого устранения симптомов.

Противопоказания и предостережения

В современных условиях применение всасывающихся антацидов считается не желательным. Противопоказаниями для невсасывающихся антацидов служат тя желые нарушения функции почек, бо лезнь Альцгеймера. Алюминия фосфат противопоказан при беременности.

Взаимодействия

Антацидные ЛС влияют на абсорбцию большого числа ЛС. Так, тетрациклины

39

РАЗДЕЛ 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

при взаимодействии с ионами Ca2+, Al3+, Mg2+ образуют комплексы, которые практически не всасываются. Повыше ние рН желудочного сока приводит к сни жению всасывания лекарств — слабых кислот. Антацидные ЛС уменьшают вса сывание блокаторов Н2 рецепторов гис тамина (снижается Сmax и AUC), поэтому промежуток времени между приемом этих ЛС должен быть не меньше 2 ч.

Антациды уменьшают всасывание не прямых антикоагулянтов, некоторых сульфаниламидов, салицилатов, фенил бутазона, пентобарбитала, препятствуя его снотворному действию.

При применении антацидов также сни жается абсорбция ИПП (лансопразола), хинолонов и фторхинолонов (левофлок сацина, норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина), противогрибковых ЛС (кетоконазола), сердечных гликози дов, противоэпилептических ЛС (фенито ина), производных дезоксихолевой кис лоты, антиагрегантов (дипиридамола), антигистаминных ЛС (фексофенадина), макролидов (азитромицин), противопро тозойных ЛС (хлорохина, гидроксихлоро хина), иммундепрессантов (пеницилла мина), ингибиторов АПФ (эналаприла), нейролептиков (фенотиазинов), НПВС (ацетилсалициловой кислоты), противо вирусных ЛС (залцитабина), противоту беркулезных ЛС (рифампицина).

Побочные эффекты

При применении всасывающихся анта цидов (гидрокарбоната натрия, реже — карбоната кальция) после кратковре менного эффекта нейтрализации соля ной кислоты следует реакция “рико

шетного” повышения кислотной про дукции (синдром “отдачи”), которая обусловлена стимуляцией гастринпро дуцирующих клеток или непосредствен

ным эффектом Ca2+ на париетальные клетки. При длительном применении этих ЛС описано развитие системного метаболического алкалоза (с головной болью, тошнотой, рвотой).

Гидрокарбонат натрия способен отри цательно влиять на водно солевой обмен: 2 г гидрокарбоната задерживают жид кость в той же степени, что и 1,5 г хлори да натрия. У пациентов пожилого возрас та с патологией сердечно сосудистой си стемы повышается артериальное давле

ние, усиливаются отеки, нарастают при знаки сердечной недостаточности.

Антациды, содержащие карбонатную группу (гидрокарбонат натрия, карбона ты кальция и магния), реагируют с соля ной кислотой с образованием углекисло го газа, что обусловливает растяжение желудка и болевой синдром, а также от рыжку и метеоризм, особенно нежела тельные при ГЭРБ.

Ощелачивание мочи под действием гид рокарбоната натрия и препаратов магния (оксида, гидроксида и карбоната) может приводить к выпадению в осадок фосфа тов с образованием фосфатных камней.

Препараты кальция могут приводить

кгиперкальциемии, что способствует камнеобразованию в почках, снижает продукцию паратгормона, а следова тельно, задерживает экскрецию фосфо ра и приводит к накоплению фосфата кальция. Происходит кальцификация тканей и развитие нефрокальциноза. Не желательным является прием больших количеств кальцийсодержащих антаци дов в сочетании с молоком, что приводит

к“молочно щелочному синдрому”

(тошнота, рвота, полиурия, транзитор ная азотемия).

Значительное превышение терапевти ческих доз алюминийсодержащих анта цидов может привести к накоплению в организме алюминия и развитию энце фалопатии. Кроме того, алюминий свя

40

Глава 1. Антацидные средства

зывает фосфор в кишечнике, что ведет к уменьшению его всасывания, гипофос фатемии и остеопорозу и сопровождает ся усилением всасывания кальция, ги перкальциемией, гиперкальциурией

иобразованием кальциевых камней. Соотношение Al/Mg в препарате влия

ет на моторную функцию кишечника. Относительно большие количества алю миния способствуют развитию запоров, а магния — оказывают умеренный по слабляющий эффект.

Литература

1.Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Основы клинической фармакологии и рацио$

нальной фармакотерапии. М., 2002;

с. 63—67; 254.

2.Шептулин А.А. Новое в антацидной те$ рапии кислотозависимых заболеваний. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. № 3, 1997; с. 53—55.

3.Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. Ed. by M. Farthing, A. Ballinger. Martin Dunitz, 2001; p. 7—10.

4.Scarpignato C., Galmiche J.P. Antacids and alginates in the treatment of gas$ troesophageal reflux disease: how do they work and how much are they clini$ clly useful? Advances in Drug therapy of gastroesophageal reflux disease. Scarpi$ gnato C. (Ed.), Front. Gastrointest. Re$ search. Karger, Basel. 1992; v. 20; p. 153—181.

Место Маалокса в лечении “кислотозависимых” заболеваний*

В настоящее время происходит пере		болезни. При использовании различных
смотр многих устоявшихся представле		лекарственных форм у 206 больных, на
ний о кислотозависимых заболеваниях.		ряду с	исчезновением клинической
Новые данные о патогенезе язвенных по		симптоматики, наблюдалась положи
ражений желудка и двенадцатиперстной		тельная	динамика морфологического
кишки изменяют и подходы к их тера		субстрата болезни, что связывают в пер
пии, “реабилитируя” незаслуженно за		вую очередь с протективным действием
бытые лекарственные средства, к кото		препарата на слизистую оболочку. В ря
рым прежде всего относятся не всасыва		де исследований Маалокс не уступал по
ющиеся в ЖКТ антациды.		эффективности Н2 блокаторам. Во всех
Роль антацидов в лечении “кислотоза		работах отмечена хорошая переноси
висимых заболеваний” показана в работе		мость Маалокса и отсутствие побочных
Минушкина О.Н. и соавт. “Современные		эффектов. Эффективность и безопас
аспекты антацидной терапии” (1998),		ность невсасывающихся антацидов яв
где проведен анализ около 50 исследова		ляется основанием для их применения в
ний, посвященных данной проблеме. Вы		качестве монотерапии при I и II стадии
сокая эффективность антацидов, в част		гастроэзофагеальной рефлюксной болез
ности Маалокса, продемонстрирована		ни [Tytgat et al, 1990].
при гастроэзофагеальной рефлюксной		Антациды могут успешно применять
		ся и для лечения язвенной болезни, не
		ассоциированной с хеликобактериозом.
* Автор ст. Минушкин О.Н.

41