Приложение с Акт отбора образцов (проб)

№ _____ от "___" __________ 199 г.

Наименование заявителя__________________________________­­­_________

________________________________________________________________

наименование и адрес отправителя, где проводился отбор образцов (проб)

Наименование изготовителя________________________________________

Наименование продукции__________________________________________

Единица измерений _______________________________________________

Размер партии ___________________________________________________

Результат наружного осмотра партии ________________________________

(состояние упаковки, маркировки)

Дата выработки __________________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ _____________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

(масса, упаковочные единицы)

(для испытаний _______________________)

(для контрольных образцов_______________)

Образцы направлены ______________________________________________

________________________________________________________________

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности (микробиологические показатели, токсичные элементы, пестициды, афлатоксин В1, афлатоксин M1, зеараленон, патулин, нитраты, нитриты, физико-химические показатели) в соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п.

Место и дата отбора проб __________________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) __________ ___________________________

(Подпись) (ФИО)

От лаборатории или

органа по сертификации __________ ___________________________

(Подпись) (ФИО)

Требований к возврату проб после лабораторных испытаний, а также контрольной пробы не предъявляю

Подпись заказчика _________________

Приложение Т

Акт экспертизы № _________

1. Дата составления ____________ 2. Место составления ______________

3. Акт составлен экспертом ________________________________________

Экспертиза проведена с участием представителей

Организация	Должность	Фамилия и инициалы

4. Заявка № _________________________________________________________

5. К экспертизе предъявлено: наименование товара _______________________

___________________________________________________________________

Количество _______________ Количество по документам _________________

6. Задачи экспертизы: ________________________________________________

___________________________________________________________________

7. Поставщик (страна, инофирма): _____________________________________

___________________________________________________________________

8. Грузоотправитель: _________________________________________________

9. Изготовитель товара _______________________________________________

10 Контракт № ______________________________________________________

11. Товаротранспортные документы

Наименование и номер товаротранспортного документа	Наименование и номер транспортного средства	Дата поставки

12. Условия хранения ________________________________________________

___________________________________________________________________

13. Состояние упаковки товара ________________________________________

___________________________________________________________________

14. Маркировка на упаковке и товаре ___________________________________

___________________________________________________________________

15. Количество товара, взятого для анализа или образца ___________________

___________________________________________________________________

16. Экспертизой установлено __________________________________________

___________________________________________________________________

17. Заключение эксперта: _____________________________________________

___________________________________________________________________

Дата начала экспертизы __________ Дата окончания экспертизы ___________

Эксперт ___________________________ _______________

(ФИО) (Подпись)

АКТ зарегистрирован "___" _______________ 199 ___ г. М.П.

С изложением разделов 1 – 17 акта согласны представители

________________________________________________________________

Акт в ____ экземплярах получил _____________________ (Подпись)

"___ " _________199___ г . _______________

акт без печати не действителен