Билет № 12

1. Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: Особенности клиники. Диагностика, лечение.

2. Трещина заднего прохода — патогенез хронической трещины, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

3. Ситуационная задача.

Больная 55 лет в течение 4 лет страдает хроническим холециститом, в течение суток получала консервативное лечение по поводу очередного приступа обострения заболевания, проявлявшегося постоянными болями и болезненностью в правом подреберье, умеренным напряжением мышц живота, повышением температуры до 37,8°С. На этом фоне отмечено прогрессирующее ухудшение состояния — появились сильные разлитые боли по всему животу, тошнота, рвота, чувство страха, одышка, температура повысилась до 39,2°С, пульс участился до 108 ударов в минуту, появилось вздутие живота, разлитая болезненность в правой половине живота и напряжение мышц. Перистальтика сильно ослаблена. Что произошло с больной? Какова тактика лечения? У больной обострение деструктивной формы холецистита осложнилось распрастраненным перитонитом. Больной нужно проводить оперативное лечение по экстренным показаниям и проведением а/б и инфузионной терапии.

Пенетрирующая язва, которая возникает в результате прогрессирования деструктивных процессов в стенке желудка или ДПК, сопровождается образованием спаечного процесса, а дном язвы является паренхиматозный орган. Различают следующие стадии течения болезни: внутристеночную пенетрацию язвы, стадию фиброзных сращений, завершение пенетрации в соседний орган. Язва желудка пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, а язва ДПК - в головку поджелудочной железы, гепато-дуоденальную связку, желчный пузырь, желчные протоки с образованием свища. Клиническая симптоматика пенетрирующей язвы характеризуется устойчивым, длительным, постоянным болевым синдромом; потерей характерной периодичности, ритмичности боли; иррадиацией боли в поясничную область; постоянной резистентностью, выраженной пальпаторной и перкуторной болезненностью в проекции язвы; незначительной эффективностью консервативного лечения. Особенностью проявлений болезни является то, что на клинику язвенной болезни наслаивается клиника заболеваний органов, в которые пенетрирует язва, иногда наблюдают общий симптом потери массы тела; свойственна субфебрильная температура. Лабораторные и инструментальные методы диагностики пенетрирующей язвы 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Диастаза мочи, амилаза крови. 4. Биохимический анализ крови (сахар, билирубин, белок, мочевина, креатинин, электролиты, трансаминазы, щелочная фосфатаза). 5. Контрастная рентгеноскопия, рентгенография желудка. Определяется глубокая ниша, в ней различают три слоя: нижний - барий, средний - жидкость; верхний - воздух. 6. Эзофагогастродуоденоскопия. Определяются глубокая язва, выраженная воспалительная реакция тканей вокруг язвы, ригидность стенки и деформация органа. 7. Биопсия из краев язвы для морфологического исследования. Лечебная тактика и выбор метода лечения пенетрирующей язвы оперативное за условно-абсолютным показаниям в сочетании с лечением заболевания органа, в который пенетрируют язва.

Анальная трещина - это дефект слизистой анального канала, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке. Наиболее частыми причинами возникновения анальной трещины являются: Хронические запоры - Травмы слизистой оболочки инородными предметами (в том числе анальный секс) - Острый геморрой Различают две формы заболевания, которые являются стадиями одного процесса и имеют особенности клинического течения. Острая анальная трещина и хроническая анальная трещина.Острая трещина характеризуется триадой основных жалоб: боль во время дефекации, спазм сфинктера, кровянистые выделения из ануса. Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль режущая, жгучая, колющая, как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время, иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров. С болью связан и второй постоянный симптом заболевания - спазм анального сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг - боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины. Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение чаще всего скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге). Хроническая анальная трещина. Через 3-4 недели заболевание переходит в хроническую форму (при отсутствии своевременного лечения). Хроническая анальная трещина при осмотре отличается от острой: края трещины утолщаются, появляется грубая рубцовая ткань, у дистального края рубцовая ткань формирует "сторожевой бугорок". Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация в перианальной области. Лечение анальной трещины может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных. Если трещина "свежая", с чистым дном, гладкими краями и существует не более недели, во время первого визита больного назначается консервативное лечение. Оно заключается в применении диеты, "встречных" клизм, теплых ванночек и различных свечей и мазей. Необходимы болеутоляющие, слабительные. Хирургическое лечение применяют при хронической трещине и безуспешности консервативного лечения- производят иссечение трещины, подслизистую боковую сфинктеротомию с последним гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.