Билет № 37

1. Осложнения грыж. Воспаление грыжи: причины, клиника, диагностика, лечение. (том 1 стр543-546)

2. Острый аппендицит: классификация. Клиника, диагностика и лечение перфоративного аппендицита.( том 1 стр 136 и внизу еще)

3. Ситуационная задача.

У больной 32 лет, оперированной по поводу первично-токсического диффузного зоба, на 2 сутки после операции появились возбуждение, беспокойство, тахикардия, гипертензионный синдром, потливость, гипертермия.

О чем следует думать? Какова дальнейшая тактика? У больной развился тиреотоксический криз в раннем послеоперационном периоде вследствии выброса большого количества тиреоидных гомонов в кровь. Больную срочно нужно перевести в реанимационное отделение. Лечение сводится к немедленному снижению концентрации тиреоидных гормонов, ликвидации сердечно-сосудистых и вегетативных расстройств и недостаточности надпочечников. Это достигается введением больших доз тиреостатических препаратов, блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Марказолил вводится в дозе 60—100 мг в сутки внутрь или (при необходимости) через зонд интраназально.

Для лечения послеоперационного тиреотоксического криза (или после введения 1311) используют препараты йода, тормозящие секрецию тиреоидных гормонов — раствор Люголя 25—30 капель внутрь или 10 мл внутривенно, в котором К1 заменен N81 (в 1 л хлорида натрия или глюкозы), или по 10 мл 10 % раствора натрия йодида 2—3 раза в сутки. Можно мерказолил комбинировать с препаратами йода, снижая на 2— 3-й день суточную дозу мерказолила до 30—60 мг, с раствором Люголя (25—30 капель). Параллельно назначают седативные средства — аминазин или барбитураты (фенобарбитал 0,1 г 3—4 раза в сутки и др.). Для устранения метаболических расстройств применяют блокаторы бета-адренергических рецепторов — анаприлин (индерал, обзидан) по 5— 10 мг, которые спустя 5—10 мин после внутривенного введения значительно устраняют сердечно-сосудистые и психомоторные синдромы криза. На 2—3-й сутки бета-адреноблокаторы назначают по 20—120 мг внутрь. С этой же целью можно использовать резерпин и октадин или исмелин (внутрь или внутримышечно). Для устранения недостаточности надпочечников, снижения секреции тиреоидных гормонов назначают кортизо-ла ацетат или гидрокортизона сукцинат по 300—600 мг в сутки и преднизолон по 200—300 мг в сутки внутривенно капельно. На 2—3-й сутки дозу глюкокортикоидов снижают. Симптоматическая терапия включает регидратационные мероприятия — введение изотонического раствора натрия хлорида, раствора глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и др. Суммарный объем вводимых растворов во избежание левожелудочковой недостаточности не должен превышать 2—3 л в сутки.

Для устранения и предупреждения хронической сердечной недостаточности, тахикардии и аритмий (экстрасистолии, мерцательной аритмии) назначают сердечные гликозиды (1 мл 0,06 % раствора коргликона или 0,3—0,5 мл 0,05 % раствора строфантина). При гипертермии показан амидопирин внутримышечно, при высокой гипертермии (41—43 °С) — охлаждение больных. Применять ацетилсалициловую кислоту и салици-латы при гипертермии не рекомендуется, так как они снижают связывание тироксина и трийодтиронина специфическими белками плазмы и повышают уровень тиреоидных гормонов в крови (К. К. Ьагзеп, 1972), При затяжных тиреотоксических кризах (свыше 3 сут), отсутствии выраженного эффекта лечения (в течение первых 2 сут) рекомендуется обменная гемотрансфузия и даже перитонеальный диализ. Обычно тиреотоксический криз продолжается около 3 сут, однако интенсивную комплексную терапию рекомендуется проводить 7—10 дней до устранения всех его признаков (В. Г. Баранов, В. В. Потин, 1977). При обострении хронической инфекции в период тиреотоксического криза, развитии гнойных осложнений обязательно назначать антибиотики.

Лечение больного тиреотоксической комой можно представить в виде схемы.

Перфоративная форма аппендицита отличается от других форм прежде всего ранними проявлениями. Протекает по одному из двух видов:

-              ранний период аппендицита схож с катаральной или другими формами. Но спустя пару дней наступают общие проявления заболевания за счет токсинов, выделяемых при осложнении перитонитом, клинические проявления при этом схожи с гангренозным аппендицитом. Такие симптомы появляются когда источником перитонита служит небольшое отверстие при перфоративном аппендиците.

-              при резком прогрессировании перфоративной формы клиническая картина активно развивается как на местном, так и на общем уровне. Иногда болевая симптоматика в области отростка значительная и спустя некоторое время возвращается на обычную для данного состояния интенсивность – терпимую. Распространение болей может охватывать весь живот.  Охваченный приподнятым самочувствием больной из-за отравлениями токсинами мало жалуется на состояние. Однако это ложное хорошее самочувствие. Прогрессированная форма проявляется тошнотой, неоднократной рвотой, сухим обложенным языком, гипотензией и тахикардией до 110 в минуту при осмотре. Лабораторные исследования устанавливают ярко выраженный лейкоцитарный сдвиг влево. Мышцы живота напряжены, а сам живот практически не участвует в дыхании.

Перфорация ЧО в рез. расплавления участка его стенки при флегмон. ап. или ее омертвения при гангреноз. сопр-ся усил-ем болей в пр. подвзд/обл и быстрым распр-ем их по всему животу. Это усил. болей ин. бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой «пульсирующих», «дергающих» болей, отмечаемых при флегмоноз. ап., но оно всегда отчетливо выражено на фоне стихающих болей при гангреноз. ап. С разв. разлитого перитонита бр/ст. перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Т . Язык сухой, обложен.