Билет 2

1. Клиническая анатомия желчного пузыря. Острый холецистит. Понятие. Этиология. Патогенез. Классификация.

2. Рак щитовидной железы, пути метастазирования, клиническая симптоматика, методы диагностики, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями щитовидной железы, принципы, методы лечения.

3. Ситуационная задача.

Больной 46 лет, жалуется на опухолевое образование в верхней половине живота, постепенно увеличивающееся в размерах, умеренную постоянную боль. Из анамнеза известно, что около года назад перенесла тяжелый приступ острого панкреатита. Состояние больной удовлетворительное. В эпигастрии и левом подреберье пальпируется плотноэластической консистенции опухолевидное образование размером 18х15х10 см. При рентгеноскопии желудка отмечено оттеснение его кпереди и вправо, «подкова» двенадцатиперстной кишки развернута, поперечная ободочная кишка оттеснена книзу.

Какой диагноз можно поставить? Какими дополнительными исследованиями его можно уточнить? Как следует лечить больного? У пациента объемное образование области поджелудочной железы. Так как у больного в анамнезе был острый панкреатит, то вероятнее всего хронический панкреатит. Для уточнения диагноза нужно провести УЗИ и КТ брюшной полости. Лапороскопически проводят дренирование объемного образования, проводят антибактериальную, противовоспалительную терапию.

желчный пузырь имеет грушевидную форму. Широкий конец его, выходящий несколько за нижний край печени, носит название дна. Противоположный узкий конец желчного пузыря носит название шейки, средняя же часть образует тело. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток около 3,5 см длиной. Из слияния пузырного и печеночного протока образуется общий желчный проток. Он спускается вниз позади верхней части 12 перстной кишки, прободает медиальную стенку восходящей части и части 12 перстной кишки и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papilla duodeni major и носящее название ampulla hepatopancreatica. На месте впадения в duodenum ductus choledochus циркулярный слой мышц стенки протока значительно усилен и образует m. sphincter ductus choledochi, регулирующий истечение желчи в просвет кишки; в области ампулы имеется другой сфинктер, m. sphincter ampullae hepatopancreaticae. Длина ductus choledochus около 7 см. Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности; дно его прилежит к передней брюшной стенке в углу между правым m. rectus abdominis и нижним краем ребер. Острый  холецистит – воспалительный  процесс  во  внепеченочных  путях  с  преимущественным  поражением  желчного  пузыря,  при  котором  происходит  нарушение  нервной  регуляции  деятельности  печени  и желчных  путей по  выработке,  а  также  изменения  самих  желчных  путей  на   почве  воспаления,  застоя  желчи  и  холестеринемии. В  зависимости  от  патологоанатомических  изменений  различают  катаральный,  флегмонозный,  гангренозный  и  перфоративный  холецистит. Наиболее  частыми   осложнениями  острого  холецистита  являются  осумкованный  и  разлитой  гнойный  перитонит,  холангит,  панкреатит,  абсцессы  печени.  При  острых  калькулезных  холециститах    может  наблюдаться  частичная  или  полная  закупорка  общего  желчного  протока  с  развитием  обтурационной  желтухи. Главными  причинами  развития  воспалительного  процесса в стенке  желчного  пузыря является  наличие  микрофлоры  в  полости пузыря  и  нарушение  оттока  желчи.  Основное  значение  придается  инфекции. Патогенные  микроорганизмы  могут  попадать  в  пузырь  тремя  путями: гематогенным,  лимфогенным, энтерогенным.  Чаще  в  желчном  пузыре  обнаруживают  следующие  организмы:  E.coli,  Staphilococcus,  Streptococcus. Большое  значение  в  развитии  холецистита  играют сосудистые  изменения  в  стенке  пузыря.  От  степени  нарушения  кровообращения  зависят темпы  развития  воспаления,  а  также  морфологические  нарушения  в  стенке. Различают  острый   холецистит,  развившийся  впервые  (первичный  острый  холецистит)  или  на  почве  хронического  холецистита  (острый  рецидивирующий  холецистит).  Для  практического  применения  можно  рекомендовать  следующую  классификацию  острого  холецистита:

I  Острый  первичный  холецистит  (калькулезный,  бескаменный):  а)  простой;  б) флегмонозный;  в) гангренозный;  г) перфоративный; д) осложненный  холецистит  (перитонитом,  холангитом,  непроходимостью желчных  путей,  абсцессом  печени  и  др.).

II Острый  вторичный  холецистит  (калькулезный и бескаменный):  а)  простой;  б) флегмонозный;  в) гангренозный;  г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом,  холангитом,  панкреатитом, непроходимостью желчных  путей,  абсцессом  печени  и  др.).

Рак щитовидной железы в 80-90% случаев развивается на фоне уже существующего зоба. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительные процессы в железе, наличие узлового и смешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормонального равновесия в организме. В зависимости от морфологической структуры раки щитовидной железы делятся на дифференцированные и недифференцированны К первой группе относятся папиллярный, альвеолярный, фолликулярный раки и различные их сочетания. Эти опухоли имеют относительно благоприятное течение. Они встречаются у лиц сравнительно молодого возраста. Возникающие метастазы обычно развиваются в шейных регионарных лимфатических узлах. недифференцированным ракам относятся солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные опухоли и др. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное течение. Рано возникают отдаленные метастазы в легком, реже - в костях и печени. Радиоактивный йод не оказывает лечебного эффекта. Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные. дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия. У больных дифференцированным раком почти постоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаются прогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи: затруднение глотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья. Также наблюдаются и общие симптомы: слабость, похудение, снижение аппетита. При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях и тотальное изменение всей железы. Характерны спаенность опухоли с окружающими тканями, ограничение ее подвижности, плотная консистенция и бугристая поверхность. Наряду с очень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичные узлы. Наличие регионарных метастазов- достоверный признак рака. Нередко у этих больных определяется анемия, ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы. При недифференцированном раке опухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена. Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Часто у этих больных наблюдается анемия и ускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена.

Дифференциальную диагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом. При раке опухоль развивается в одной из долей. Равномерного, диффузного увеличения железы, как при тиреоидите Хашимото, не бывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблюдается при аутоиммунном тиреоидите. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани. Кроме того, следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение железы. Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следует дифференцировать от ТВС шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза.

Лечение РЩЖ должно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным. При РЩЖ 1-2 стадии, когда инфильтрация не распространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка и подозрительных участков другой доли. Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены (если она вовлечена в опухолевый процесс) и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ 3-4 стадии. Дооперационная диагностика рака щитовидной железы основывается на УЗИ органов шеи с обязательной пункционной биопсией под контролем УЗИ из подозрительного участка и цитологическим исследованием полученного материала, при раке щитовидной железы обнаруживаются атипические клетки с ядерным полииморфозмом