Билет № 36

1. Острый панкреатит: Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение неинфицированного панкреатита.(том 1 стр 449-459).

2. Спорадический и эндемический зоб. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.

^{Молодой мужчина поступает в приемное отделение с жалобами на сильнейшие боли в животе. Страдает язвенной болезнью несколько лет. АД 90/60 мм рт. рт., пульс— 100 ударов в минуту, анурия. Пальпаторно передняя брюшная стенка редко напряжена. Какое осложнение возникло у данного больного? Ваши методы лечения. У больного язвенная болезнь осложнилась перфорацией. Показана экстренная операция}

^{Главными признакамо острого панкреатита является 1. острая опоясывающая боль в эпигастрии, 2. Многократная мучительная рвота, 3. Ранний выраженный метиоризм, 4. Выраженная. Быстро нарастающая сердечно – сосудистая недостаточность, 5. Изменения содержания амилазы в крови и диастазы в моче.}

1. ^{Болезненность в панкреатодуаденальной зоне 9Зона шафара)- область расположения бессектрисы верхнего правого прямого угла от пересечения вертикальной и горизонтальной линий, прведенныз через пупок. Проекция головки поджелудочной железы и общего желчного протока на переднюю брюшную стенку.}

2. ^{2.Болезненность на 6 см от пупка по линии. Соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком. (точка Джердена).}

3. ^{Отчетливая пульсация аорты в левом подреберье при пальпации 9 симптом Ниднера) при поражении хвоста и тела поджелудочной железы..}

4. ^{Дифференциальный симптом Джаналидзе. Методика прведения: синхронно дыханию погружают кончики пальцев пальпирующей руки вглубь эпигастральной области. Усиление болей при глубокой пальпации свидетельствует о панкреатите, ослабление болей при инфаркте миокарда.}

5. ^{5. Нарушение микроциркуляции проявляется либо мраморностью кожных покровов. Либо учасками цианоза.}

6. ^{Симптом Мейо –Робсона – спонтанная боль и болезненность при пальпации в левом реберно позвоночном углу, определяется при поражении хвоста поджелудочной железы.}

^{Лабораторная диагностика: амилаза сыворотки, диастаза мочи. Лейкоцитарная формула, сахар крови и.т.д.изменения этих показателей зависит от формы острого панкреатита. При ОП увеличивается диастаза мочи и амилаза сыворотки кроови. При тотальном панкреонекрозеамилаза и диастаза могут быть в норме, а уровень сахара выше нормы.}

^{Инструментальная д-ка ОП: 1. УЗИ не всегда позволяет достоверно дифференцировать панкреонекроз от интерстициального отека ПЖ. В то же время с помощью УЗИ можно четко диагностировать сформированные жидкостные образования. УЗИ позволяет оценить состояние желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. УЗИ семиотика ОП: 1. Увеличение ПЖ, 2. Нечеткость ее контуров, 3. Изменение эхоструктуры и эхогенности паренхимы. 4. Возможны изменения со стороны внепеченочных желчных путей.}

^{Рентгенологические признаки ОП: 1. Тграничение подвижности левого купола диафрагмы ( поражении хвостового отдела ПЖ), 2. Паретическое вздутие поперечно-ободочной к-ки, 3. Плотная поперечная тень на уровне 1 и 2 – го поясничных позвонков тень над вздутой газом поперечно-ободочной к-кой.. 4. Увеличение расстояния между позвоночником и задней стенкой желудка. Вследствии отека железы.}

^{Компьютерная томография является самым чувствительным методом. Лапароскопия относится к достаточно инвазивным методам, поэтому применяется по строгим показаниям. Метод позволяет ни только глазом оценить морфологические изменения в брюшной полости и в самой железе. Но и получить материал для бактериологического исследования. 1. Клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферметативном перитоните. 2. Дифференциальный диагноз перитонитов другой этиологии, требующих экстренных оперативных вмешательств. 3. Выполнение лапороскопической холецистостомии при гипертензии желчного пузыря при механической желтухи.}

^{Консервативная терапия ОП: при отечном панкреатите антибактериальная профилактика показана на короткий интервал (48-72 часа). Панкреонекроз яв-ся к назначению антибактериальных препаратов, создающих бактерицидную концентрацию в зоне поражения. Препараты выбора: карбопенемы, фторхинолоны, цефолоспорины 3 и 4 поколения совместно с метронидазолом.}

^{Хирургическое лечение – абсолютным показанием явл-ся инфецированные формы панкреонекроза. При ассептическом панкреонекрозе использование лапоротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развитием внутрибрюшинных кровотечений. Стерильные формы панкреонекроза – показание к использованию в первую очередь малоинвазивныз технологий хирургического лечения6 лапороскопическая санация и дренирование брюшной полости при наличии ферментативного перитонита или чрезкожной пункции (дренирование) при формировании в забрюшинном пространстве жидкостных образований. Цели оперативного вмешательства: 1. Освободить организм от токсических продуктов, 2. Приостановить дальнейшее разрушение самой железы, 3. Удалить там где это возможно. Источник панкреатита, 4. При деструкции- создать условия для отторжения некротических участков железы – адекватное дренирование.}

Зобом называют увеличение щитовидной железы. В течение многих лет в нашей стране использовалась классификация размеров щитовидной железы, где выделялось пять степеней увеличения (Николаев А. В., 1966).

• 1-я степень – увеличен перешеек щитовидной железы, он ясно прощупывается и виден при глотании.

• 2-я степень – увеличение долей и перешейка щитовидной железы, они определяются при прощупывании и видны при глотании.

• 3-я степень – щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (так называемая «толстая» шея).

• 4-я степень – значительное увеличение щитовидной железы, форма шеи резко изменена, зоб ясно виден.

• 5-я степень – зоб огромных размеров уродует шею.

В последние годы в мире по рекомендации Всемирной организации

Здравоохранения (ВОЗ) используется упрощенная классификация размеров щитовидной железы, международный характер которой делает сопоставимыми результаты обследований, проведенные в различных странах.

• Степень 0 – зоба нет.

• Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной (последней) фаланги большого пальца руки обследуемого.

• Степень 2 – зоб прощупывается и виден на глаз.

Эту классификацию ВОЗ рекомендует использовать как в клинических целях, так и для проведения эпидемиологических обследований.

Для более точного определения размеров щитовидной железы показано проведение ее ультразвукового исследования (УЗИ). По международным нормативам при использовании ультразвукового метода зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл. У детей объем щитовидной железы рассчитывают относительно площади поверхности тела.

Термин «зоб» обычно означает увеличение щитовидной железы, которое может быть связано:

• с компенсаторной гипертрофией железы, возникающей в ответ

На йодную недостаточность, наследственные нарушения процессов биосинтеза или увеличенную потребность в тиреоидных гормонах, например, при беременности или половом созревании;

• с гиперплазией железы, сопровождающейся избыточной продукцией ее гормонов (при диффузном токсическом зобе);

• со вторичным увеличением железы при воспалительном, опухолевом процессах.

Различают диффузные (разлитые), узловые и диффузно-узловые (смешанные) формы зоба. При диффузном зобе щитовидная железа увеличена равномерно, при ощупывании не удается обнаружить в ней уплотнений, то есть узлов.

Итак, узел в щитовидной железе – любое образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. При этом, если размеры ЩЖ не изменены, говорят о наличии у больного узлового зоба, а если увеличены – диагностируют диффузно-узловой зоб.

При морфологическом исследовании узел в щитовидной железе может представлять собой:

• коллоидный узел (очаговая гиперплазия);

• кисту (простая и сложная);

• аденому;

• рак;

• метастазы рака;

• редкие изменения (очаг лимфомы, гельминтоз, сифилис).

При узловом зобе на фоне нормальной или увеличенной железы прощупываются или видны на глаз округлой, овальной, либо неправильной формы узел или узлы. Для смешанной формы зоба характерно наличие одного или нескольких узлов в диффузно увеличенной щитовидной железе.

Консистенция зоба может быть мягкой, плотной, иногда твердой, напряженно-эластичной. Зоб бывает подвижным, ограниченно подвижным и неподвижным.

Локализация зоба может быть различной. Чаще всего встречаются двусторонние и правосторонние зобы на обычном месте расположения щито видной железы. Нижний полюс увеличенного зоба может свисать на переднюю поверхность груди (висячий зоб). Нередко боковые доли железы, разрастаясь, охватывают трахею и пищевод в виде кольца (кольцевой зоб). Наиболее часто встречается загрудинный зоб, расположенный целиком или частично в загрудинном пространстве. Разновидностью загрудинного зоба является «выскакивающий», или «ныряющий», зоб, обнаруживаемый на шее только при натуживании и кашле.

11. 40-летний больной эндемическим зобом с явлениями кретинизма

Пороки развития щитовидной железы объясняют возможность

Других локализаций зоба (подъязычный, позадитрахеальный, гортанный

И др.). В этих случаях щитовидная железа в процессе внутриутробного

Развития задерживается в местах, не свойственных ее обычной

Локализации. Существует также понятие «аберрантного»

(дополнительного) зоба, когда наряду с обычно расположенной щитовидной железой существуют дополнительные участки ее ткани, локализованные в области корня языка, на боковой поверхности шеи ит. п.

Если ткань зоба содержит расширенные кровеносные сосуды, при выслушивании которых можно определить шумы, такой зоб называют сосудистым.

По функциональным проявлениям различают эутиреоидную, гипертиреоидную, гипотиреоидную и с признаками кретинизма формы зоба. Термин «эутиреоз» означает нормальную функцию щитовидной железы. При гипертиреозе функция железы повышена, при гипотиреозе – понижена. Кретинизм является результатом полной или резко выраженной недостаточности функции щитовидной железы в течение эмбриональной жизни или раннего детства и характеризуется карликовостью и умственным недоразвитием. Узловой зоб с выраженными явлениями тиреотоксикоза выделяют в особую форму – токсическую аденому щитовидной железы.

В зависимости от частоты, с которой зоб встречается в данной местности, выделяют эндемический и спорадический зоб. Наличие у больного зоба порождает сразу несколько проблем:

1) проблема рака щитовидной железы;

2) проблема тиреотоксикоза;

3) проблема местного сдавления;

4) проблема внешнего вида пациента.

Эндемический зоб относится к йоддефицитным заболеваниям. Йоддефицитными заболеваниями обозначают все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации поступления йода. Термин «йоддефицитные заболевания» введен Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г. Примечателен тот факт, что заболевания щитовидной железы являются далеко не единственным и не самым тяжелым последствием дефицита йода. Спектр йоддефицитной патологии гораздо шире.

В настоящее время известен целый ряд болезненных состояний, обусловленных влиянием йодной недостаточности.

Название «эндемический» (то есть местный, свойственный данной местности) зоб указывает на то, что данное заболевание поражает население отдельных географических регионов. Эндемический зоб распространен по всему земному шару. Очаги его наблюдаются на всех пяти континентах.

По данным Всемирной организации здравоохранения (1990), в мире этим заболеванием страдает около 200 миллионов людей. Около 30 % населения земного шара имеют риск развития йоддефицитных заболеваний, в том числе более 500 миллионов людей проживают в районах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба. Около 20 миллионов человек на земле имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода.

Эндемический зоб – заболевание организма, сопровождающееся увеличением щитовидной железы и встречающееся только в определенных географических областях с недостаточным содержанием йода в воде, почве, растительных пищевых продуктах, воздухе.