Билет № 5

1. Принципы лечения острого холецистита. Показания к операции. Виды операций.

2. Врожденная паховая грыжа: механизм возникновения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.

Больной, 46 лет в течении ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены на заднемедиальной поверхности голени. Болезненность постепенно нарастала. Стал испытывать затруднение при передвижении, температура поднялась до 37,8°С.

Поставьте диагноз. Укажите лечебную тактику. У больной флеботромбофлебит.Показан строгий постельный режим с поднятием ножного конца кровати и тугим бинтованием конечностей. Нужно наззначить антикоагулянты, сосудистые препараты, антибиотики, физиотерапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение показано пациентам с катаральным холециститом и в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс. Комплекс консервативных мероприятий включает: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья); для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты [метамизол натрия (анальгин), метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин]. Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают в объёме 2,0-2,5 л/сут. Критерием адекватного объёма инфузионных средств, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация показателей гематокрита, ЦВД и диуреза. При развитии осложнений (механической желтухи) к проводимому лечению назначают декстран (средняя молекулярная масса 30-40 тыс.) - реополиглюкин, растворы аминокислот, свежезамороженной плазмы. При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого холецистита. Важный компонент консервативного лечения острого холецистита - антибактериальные препараты, назначаемые в целях предотвращения генерализации абдоминальной инфекции.  Оперативному лечению подлежат пациенты с деструктивным холецистиом (флегмонозным, гангренозным), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре. Лечебная тактика при остром холецистите, осложнённом механической желтухой, зависит от двух факторов:выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного. При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают с помощью интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках (первый вариант).  Пациентам, не требующим экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию, завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24-48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения - холецистэктомии (второй вариа Тактику двухэтапного лечения применяют также у пациентов с крайне высоким операционным риском. На первом этапе им выполняют холецистостомию, способствующую уменьшению интоксикации и, возможно, внепечёночного холестаза. Спустя 24-48 ч проводят лечебное эндоскопическое вмешательство на жёлчных протоках. нт). 

Врожденная паховая грыжа Симптомы врожденной паховой грыжи обычно выявляются сразу же после рождения. У новорожденного ребенка имеется выпячивание, расположенное в паховой области: если это обычная паховая грыжа, то выпячивание имеет округлую форму; если же грыжевой мешок спускается в мошонку, то выпячивание является вытянутым. Оно имеет плотноэластическую консистенцию, его можно легко прощупать самостоятельно. Для паховой грыжи характерны следующие дополнительные симптомы: выпячивание может существенно уменьшаться или вовсе исчезать, когда ребенок находится в положении лежа, и напротив, появляться и увеличиваться в вертикальном положении; если нажать на грыжевое выпячивание, то его зачастую можно вправить, при этом будет слышно характерное урчание; когда ребенок кашляет, чихает или натуживается, то грыжа увеличивается в размерах и становится более напряженной - это легко можно почувствовать, если приложить к ней руку; когда паховая грыжа находится во вправленном состоянии, через кожу можно легко прощупать расширенное паховое кольцо; если грыжевой мешок спускается в мошонку, то ее соответствующая половина увеличивается в размерах. Девичья паховая грыжа практически всегда имеет шарообразную форму. Но иногда она бывает настолько большая, что спускается в половую губу на соответствующей стороне, приводя к ее увеличению в размерах. Обычно паховые грыжи не сопровождаются какими-либо иными симптомами. Иногда ребенка могут беспокоить боли, нарушения пищеварения, вздутие живота. У детей в возрасте до года вообще сложно сказать, чем вызвана подобная симптоматика-паховой грыжей, или какими-то иными причинами. Предпосылкой к появлению косых паховых грыж является наличие у человека такого анатомического образования, как паховый канал. Он начинается внутри брюшной полости, на внутренней поверхности передней стенки живота, затем проходит кнутри и вниз, открываясь наружным отверстием немного выше мошонки у мужчин, и чуть выше больших половых губ у женщин. Паховую грыжу у детей и взрослых приходится отличать от таких состояний, как: 1. Водянка яичка – гидроцеле. Патология имеет то же происхождение, что и паховая грыжа. Но в данном случае влагалищный отросток брюшины имеет более узкий просвет, в нем находятся не петли кишки, а жидкость. Паховая грыжа у женщин никогда не может быть спутана с гидроцеле, потому что у девочек такое заболевание просто не встречается. Лечение обоих патологий очень похоже, поэтому неясность диагноза перед операцией не является критичной. Иногда только произведя разрез и добравшись до яичка, хирург может точно отличить гидроцеле от паховой грыжи. 2. Паховый лимфаденит – воспаление лимфатического узла, который находится в паху. При этом не всегда отмечаются сильные боли, повышение температуры тела и прочие признаки воспалительного процесса. Лимфатический узел в паховой области может быть просто увеличен. По сравнению с паховой грыжей, увеличенный лимфатический узел имеет более плотную консистенцию. Как правило, врожденные паховые грыжи лечатся только хирургическим путем.