Билет № 26

1. Острый холецистит: классификация, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.

2. Бедренная грыжа: виды, механизм возникновения. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Виды операций.

3. Ситуационная задача.У больного 56 лет, оперированного по поводу гангренозного аппендицита и местного перитонита 2 суток назад, постепенно усилились боли в животе разлитого характера, газы не отходят, стула не имел, живот равномерно вздут, диффузно болезненный, перкуторно — тимпанит, перистальтические шумы резко ослаблены, температура 37,8°, пульс 96 ударов в минуту.

Какое осложнение у больного? Какие мероприятия и в какой последовательности следует провести для уточнения диагноза и лечения? У больного клиника разлитого перитонита. Проводиться оперативное лечения с целью ревизии органов брюшной полости с обязательным установлением воспалитетельного очага и проведения дренирования. В предоперационной подготовке проводят антибактериальную терапию. Для восстановления электролитного баланса проводят инфузионную терапию. Сцелью восстановления работы к-ка назначают прозерин.

Острый  холецистит – воспалительный  процесс  во  внепеченочных  путях  с  преимущественным  поражением  желчного  пузыря,  при  котором  происходит  нарушение  нервной  регуляции  деятельности  печени  и желчных  путей по  выработке,  а  также  изменения  самих  желчных  путей  на   почве  воспаления,  застоя  желчи  и  холестеринемии. В  зависимости  от  патологоанатомических  изменений  различают  катаральный,  флегмонозный,  гангренозный  и  перфоративный  холецистит. Наиболее  частыми   осложнениями  острого  холецистита  являются  осумкованный  и  разлитой  гнойный  перитонит,  холангит,  панкреатит,  абсцессы  печени.  При  острых  калькулезных  холециститах    может  наблюдаться  частичная  или  полная  закупорка  общего  желчного  протока  с  развитием  обтурационной  желтухи. Главными  причинами  развития  воспалительного  процесса в стенке  желчного  пузыря является  наличие  микрофлоры  в  полости пузыря  и  нарушение  оттока  желчи.  Основное  значение  придается  инфекции. Патогенные  микроорганизмы  могут  попадать  в  пузырь  тремя  путями: гематогенным,  лимфогенным, энтерогенным.  Чаще  в  желчном  пузыре  обнаруживают  следующие  организмы:  E.coli,  Staphilococcus,  Streptococcus. Большое  значение  в  развитии  холецистита  играют сосудистые  изменения  в  стенке  пузыря.  От  степени  нарушения  кровообращения  зависят темпы  развития  воспаления,  а  также  морфологические  нарушения  в  стенке. Различают  острый   холецистит,  развившийся  впервые  (первичный  острый  холецистит)  или  на  почве  хронического  холецистита  (острый  рецидивирующий  холецистит).  Для  практического  применения  можно  рекомендовать  следующую  классификацию  острого  холецистита:

I  Острый  первичный  холецистит  (калькулезный,  бескаменный):  а)  простой;  б) флегмонозный;  в) гангренозный;  г) перфоративный; д) осложненный  холецистит  (перитонитом,  холангитом,  непроходимостью желчных  путей,  абсцессом  печени  и  др.).II Острый  вторичный  холецистит  (калькулезный и бескаменный):  а)  простой;  б) флегмонозный;  в) гангренозный;  г) перфоративный; д) осложненный (перитонитом,  холангитом,  панкреатитом, непроходимостью желчных  путей,  абсцессом  печени  и  др.). У 70—80% больных определяется умеренная болезненность при глубокой пальпации и у 60—70% — умеренная болезненность при поколачивании передней брюшной стенки в зоне желчного пузыря. У 70—75% наблюдается умеренная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге в области правой среднеключичной линии.У 20—30% больных умеренный лейкоцитоз сочетается увеличением СОЭ. Функциональные пробы печени при отсутствии самостоятельных заболеваний этого органа у большинства больных не изменены. Исключение составляют нередкие умеренные гипераминотрансфераземии (в 1 1/2—2 раза выше нормы). Нередко наблюдается умеренная гиперуробилинурия. При рентгеноконтрастном исследовании и УЗИ выявляют признаки наличия камней, у ряда больных обнаруживают хроническую блокаду пузыря и относительно небольшое утолщение стенок пузыря.  Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с острым калькулезным холециститом. При диагностических затруднениях для установления окончательного диагноза обычно используют эндоскопическую ретроградную холангиографию, пункцию желчного пузыря под контролем УЗИ и компьютерной томографии с выполнением прямой холецистохолангиографии. Острый холецистит. В настоящее время наряду с диагностической ценностью прицельной пункции желчного пузыря возрастает значение этой манипуляции как лечебного мероприятия, которая при необходимости может быть завершена установкой постоянного дренажа — микрохолецистостомией. При ЖКБ с признаками катарального холецистита нужно проводить консервативное лечение, которое включает: антибактериальное, противоспалительное детоксикационную терапию. Спазмалитики, восстановление водно электролитного баланса. При флегмонозном, гангренозном холецистите проводят оперативное лечение – холецистэктомия: традиционная с помощью лапаротомии и малоинвазивных операций- видеолапароскопическая холецистэктомия.

Бедренные грыжи выходят через бедренный канал. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует. По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Грыжевой мешок, выйдя из-под пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости. Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление. Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов. Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые. Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов. Способ Локвуда. Разрез делают над грыжевым выпя чиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 3-4 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости. Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Пластика бедренного канала по Локвуду.Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения. Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала. Способ Руджи. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри.