Билет № 38

1. Осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика и лечение.

2. Клиника, диагностика и принципы лечения при паралитической кишечной непроходимости.

3. Ситуационная задача.

У больного 20 лет появились внезапно боли в эпигастральной области и была однократная рвота. Затем боли спустились вниз вправо и локализовались в правой подвздошной области. Продолжительность болевого синдрома 20 часов.

Опишите диагностическую тактику.

Дифференциальная диагностика между какими заболеваниями должна быть проведена? У больного ОА, т.к. имеется с-ом Кохера - Волковича, судя, что прод-сть заболевания сост-т 20 часов это флегмозная форма. Д-ка: Язык влажный, обложен бел. Налетом. При осмотре живота выявляют отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т  до 38—38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80—90 в 1 мин. Могут быть положительный с-ом Щ..Б. В общем ан. Крови лейкоцитоз. Дифференциальная д-ка между меккелевым дивертикулом.

^{Формы острого панкреатита: 1. Панкреатит отечный (интерстициалъный). 2. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: По характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. 3. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Осложнения острого панкреатита1. Парапанкреатический инфильтрат. 2. Панкреатогенный абсцесс. 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный); бактериальный. 4. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой. 5. Аррозивное кровотечение. 6. Механическая желтуха. 7. Псевдокиста: стерильная; инфицированная. 8. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.20 Прогрессирующее течение панкреонекроза клинически характеризуется синдромом панкреатогенной токсемии и делится на три четко очерченных периода ( В.С.Савельев, 1983):1) гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; 2) функциональной недостаточности паренхиматозных органов; 3) постнекротических дегенеративных и гнойных осложнений. Комплексная терапия острого панкреатита должна включать борьбу с болью, ферментной токсемией, адекватную коррекцию гидроионных расстройств и кислотно-щелочного состояния.Хирургическое лечение при остром панкреатите показано: при сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого холецистита, обтурационной желтухи; инфицированном панкреонекрозе и/или панкреатогенном абсцессе; септической флегмоне забрюшинной клетчатки; гнойном перитоните независимо от степени полиорганных нарушений; факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания; аррозивном кровотечении;стойкой или прогрессирующей полиорганной недостаточности, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1—3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.}

Варианты хирургической тактики I этап: ЛапаротомияТранскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем. Транскутанное дренирование под УЗИ или КТ контролем. IIэтап При неэффективности транскутанных методов – лапаротомия III этап Транскутанное дренирование резидуальных очагов под УЗИ и КТ контролем.

Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической (крайне редко) и паралитической. Последний вариант динамической непроходимости встречается очень часто. Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена инфекционно-токсическими, нейрорефлекторными, нейротоксическими воздействиями, нарушением содержания электролитов в сыворотке или снижением кровотока в стенке кишки. Инфекционно-токсические причины: перитонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, порфириновая болезнь, отравление морфием. Рефлекторные факторы, могущие привести к паралитической кишечной непроходимости: послеоперационный стресс, желчная и почечная колики, панкреатит, перекрут яичников, сальника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, инфаркт миокарда. Нейрогенные причины: спинная сухотка, сирингомиелия, опоясывающий лишай, травма спинного мозга. Миогенный парез кишечника является следствием авитаминоза, гипопротеинемии, гипокалиемии, гипомагниемии, нарушения кровотока в стенке кишки при портальной гипертензии, сердечной недостаточности, тромбозах и эмболии брыжеечных сосудов. Особая форма неясного генеза, поражающая толстую кишку, называется псевдообструкцией — имеются клинические признаки кишечной непроходимости, но даже во время оперативного вмешательства препятствия для прохождения кишечного содержимого не обнаруживают (иногда заболевание носит семейный характер, иногда сочетается с вегетативной нейропатией или миопатией).Симптоматика. Постоянная тупая распирающая боль в животе с периодическими усилениями по типу схваток, тошнота, рвота застойным содержимым. Вздутие живота. Язык сухой, обложен. Живот относительно мягкий. При пальпации — болезненность брюшной стенки во всех отделах без симптомов раздражения брюшины. Слабоположительный симптом Щеткина может быть обусловлен резким вздутием кишечных петель (псевдоперитонизм). При аускультации — полное отсутствие перистальтических шумов; хорошо проводятся сердечные тоны и дыхательные шумы. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости — пневматоз и множественные тонко- и толстокишечные уровни. Характерна олигурия, в крови — лейкоцитоз. При стимуляции деятельности кишечника эффекта нет. Лечение. Паралитическая кишечная непроходимость — всегда вторичное заболевание. Основа лечения — ликвидация первопричины: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы и пр.). При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости — ликвидация источников раздражения консервативным путем, т. е. медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады. Далее — стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 10% раствора хлорида натрия, прозерина, убретида, сифонные клизмы (вызывают рефлекторное усиление перистальтики). Необходимо введение желудочного зонда, лучше зонда типа Миллер — Эббота для аспирации желудочного и кишечного содержимого. Если указанные мероприятия не дают эффекта и возникает опасность развития шока вследствие снижения ОЦК и гипоксии из-за высокого стояния диафрагмы, показана экстренная операция — лапаротомия с назогастральной интубацией всей тонкой кишки и последующим лечением нарушенных обменных процессов. Лапаротомия в этой ситуации является последним диагностическим мероприятием, позволяющим исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости с явлениями паралитической кишечной непроходимости. Прогноз зависит от основного заболевания.