Билет № 47

1. Хирургическое лечение различных видов прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. (том 1 стр 70-71)

2. Зоб Риделя. Клиника, диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.

Больной, 45 лет, при подъеме бревна почувствовал резкую боль в эпигастральной области, затруднение дыхания, была рвота. Сначала любое движение вызывало боль в животе. После рвоты боль уменьшилась, но не исчезла. В последующие дни сохранялась тупая боль в правом подреберье, колотье в боку при глубоком вдохе, появилась небольшая температура.

Предположительный диагноз. Диагностическая и лечебная тактика.

Зоб Риделя отличается диффузным увеличением щитовидной железы – она становится плотной, неподвижной, не смещается при глотании, твердо спаяна с окружающими тканями. Иногда при этой форме хронического тиреоидита могут развиваться парезы – паралич определенной группы мышц, утрата произвольных движений. Зоб Риделя развивается достаточно медленно и может прогрессировать долгое время, сопровождаясь, как правило, развитием гипотиреоза. Если железа увеличилась в размерах довольно сильно, могут наблюдаются симптомы сдавления органов шеи: осиплость голоса, затруднение глотания, дыхания.

Больного ничего не беспокоит. Однако стоит насторожиться, если появляются затруднения при глотании и ощущение «кома» в горле – это самые ранние симптомы проявления зоба Риделя

• Когда тиреоидит находиться в развернутом состоянии, то проявляются основные с-мы тиреоидита: Нарушения дыхания, глотания, затруднения речи, «поперхивание» во время еды

• Осиплость и охриплость голоса

• Повышенная плотность и ощутимое увеличение в размерах щитовидной железы (отсутствие движения при глотании, может иметь бугристую поверхность). Как и при хроническом тиреоидите Хашимото, проявляется зоб, но в данном случае он отличается повышенной плотностью. Если тиреоидит приобрел «застарелый» характер, железа может стать «деревянистой» на ощупь.

• Наличие компрессионного синдрома - головная боль, шум в ушах, нарушение зрения, дыхания, глотания, выраженная пульсация сосудов в области шеи

• Гипотиреоз.

Важным диагностическим методом при лечении зоба Риделя является пункционная биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием. Гистология позволяет выявить наличие или отсутствие патогенных клеток и, соответственно, дать прогноз заболеванию. Тиреодит Риделя – заболевание при котором наблюдается инвазивный рост и высокий риск злокачественного процесса., а также значительные трудности морфологической диагностики, поэтому проводится тиреоидэктомия.

Билет № 48

1. Различия клиники, хирургической тактики при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки. (том 1 стр 58-71).

2. Виды операций при различных заболеваниях щитовидной железы. (см 2 том)

3. Ситуационная задача.

Больная, 68 лет. Во время акта дефекации произошло выпадение прямой и части сигмовидной кишки путем выворачивания внутренней ее поверхности. Кишка сама не вправляется. Появился ее резкий отек с цианотичностью.

Опишите тактику.

В настоящее время в проктологической практике используются операции резекции выпавшего отрезка прямой кишки, пластика тазового дна и анального канала, резекция толстой кишки, фиксация дистального отдела прямой кишки и комбинированные методики.Резекция выпавшего отдела прямой кишки может проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу), лоскутного отсечения (по Нелатону), отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (по Делорма) и др. способами.Проведение пластики анального канала при выпадении прямой кишки направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, которые часто комбинируются с фиксирующими операциями. При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы.Среди методов фиксации - ректопексии наибольшее распространение получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника или к крестцу, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.