Билет № 29

1. Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадии формирования пенетрирующей язвы. Морфологичческие изменения. Клиника, диагностика. Виды операций, послеоперационные осложнения.

2. Острый холангит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.

У больного 16 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.

К какому типу относится такая грыжа? В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного? Это врожденная паховая грыжа, которая образовалась в результате незаращения влагалищного отростка. Несомненно, принципиально важным и главным этапом грыжесечения является отделение элементов канатика от грыжевого мешка. 

Пенетрирующая язва. Частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является пенетри-рующая, или проникающая, язва. Механизм образования ее состоит в том, что хроническая каллезная язва, с развитием в ней воспалительно-некротического процесса, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегающим соседним органом, разрушает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в области дна язвы и проникает в соседний орган. Различают 3 стадии пенетрации:1) хронической каллезной язвы или внутристеночной пенетрации — стадия проникновения язвы через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки;2) препенетрации, когда язва разрушает все слои стенки, желудка или двенадцатиперстной кишки и образуются плотные сращения с соседним органом и3) пенетрации, при которой язва проникает в соседний орган, образуя в нем кратер различной глубины. Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, поджелудочную железу, в печень, поперечноободочную кишку или ее брыжейку, реже в селезенку и диафрагму. При язвах двенадцатиперстной кишки пенетрация чаще бывает в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку, желчный пузырь. Пенетрация язв часто сопровождается развитием воспалительного процесса в окружающих тканях с образованием воспалительных инфильтратов, деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведущих к нарушению эвакуаторной функции желудка. При пенетрации язв в полые органы (желчный пузырь, общий желчный проток, поперечно-ободочная кишка) могут образоваться свищи между желудком, двенадцатиперстной кишкой и этими органами.Пенетрирующая язва в свою очередь часто осложняется профузным кровотечением в результате аррозии крупных сосудов поджелудочной железы или малого сальника; перфорацией язвы; воспалением соседних органов, в которые язва пенетрирует, например панкреатитом; нарушением эвакуаторной функции желудка вследствие деформации желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

Лечение пенетрирующих язв в должно быть оперативным, а методом выбора — резекция желудка.

Холангит – неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бак исследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, ФТЛ (грязелечение, хлоридно-натриевые ванны, парафино- и озокеритотерапия, УВЧ, диатермия), иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей. Клиника острого холангита развивается внезапно и характеризуется триадой Шарко: высокой температурой тела, болями в правом подреберье и желтухой. Острый холангит манифестирует с лихорадки: резкого подъема температуры тела до 38-40°C, ознобов, выраженной потливости. Одновременно появляются интенсивные боли в правом подреберье, напоминающие желчную колику, с иррадиацией в правое плечо и лопатку, шею. При остром холангите быстро нарастает интоксикация, прогрессирует слабость, ухудшается аппетит, беспокоит головная боль, тошнота с рвотой, понос. Несколько позднее при остром холангите появляется желтуха – видимое пожелтение кожи и склер. На фоне желтухи развивается кожный зуд, как правило, усиливающийся по ночам и нарушающий нормальный сон. В результате выраженного зуда на теле пациента с холангитом определяются расчесы кожи. Заподозрить холангит, как правило, удается на основании характерной триады Шарко; уточняющая диагностика осуществляется на основании лабораторных и инструментальных исследований.

Биохимические пробы косвенно свидетельствуют о холестазе; при холангите отмечается увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, a-амилазы. Для выявления возбудителей холангита проводится фракционное дуоденальное зондирование с бактериологическим посевом желчи. В 60% случаев при холангите имеет место смешанная бактериальная флора. С целью исключения паразитарной инвазии показано исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.

К визуализирующим методам диагностики холангита относятся УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ. С их помощью удается получить изображение желчных протоков, выявить их расширение, определить наличие структурных и очаговых изменений в печени.

Среди инструментальных методов диагностики холангита ведущая роль отводится эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ), чрескожной чреспечёночной холангиографии. На полученных рентгенограммах и томограммах хорошо визуализируется структура желчевыводящих путей, что позволяет выявить причину их обструкции.

Дифференциальная диагностика холангита необходима с ЖКБ, некалькулезным холециститом, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом, эмпиемой плевры, правосторонней пневмонией.

Важнейшими задачами при холангите являются купирование воспаления, дезинтоксикация и декомпрессия желчных путей. В зависимости от причин и наличия осложнений лечение холангита может проводиться консервативными или хирургическими методами.

Консервативное ведение пациента с холангитом заключается в обеспечении функционального покоя (постельного режима, голода), назначении спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов. Этиотропное лечение холангита проводится с учетом обнаруженных возбудителей: при бактериальной флоре обычно применяются цефалоспорины в комбинации с аминогликазидами и метронидазолом; при выявлении глист или простейших - противопаразитарные средства. При выраженной интоксикации показано проведение плазмафереза.

В период ремиссии холангита широко используется физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, микроволновая терапия,электорофорез, диатермия, грязевые аппликации, озокеритотерапия, парафинотерапия, хлоридно-натриевые ванны.

Поскольку лечение холангита невозможно без нормализации функции желчеотведения, довольно часто приходится прибегать к различного рода хирургическим вмешательствам. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическаяпапилосфинктеротомия, экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства.

Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.