2.5. Этические проблемы современной психиатрии и исследований психики человека

Успехи и возможности биотехнологий в сфере контроля и управления деятельностью мозга сегодня поистине фантастичны. Это и экстравагантное, к счастью, не доказанное зомбирование людей с помощью психотропных излучений; и ставшие уже привычными и рутинными «детекторы лжи», дающие возможность «читать чужие мысли» и получать информацию о субъективных переживаниях человека. Это и процедуры нейролингвистического программирования (НЛП), с помощью которого формируется модель успешной психотерапии, использующей метод изменения текста и его воздействие на человека.

Вместе с тем, несмотря на большие достижения, область психиатрии остается одной из самых сложных и проблемных в современной медицине. Некоторые исследователи объясняют это, в частности, ее традиционным пристрастием к так называемому линейному принципу, согласно которому каждая психическая болезнь имеет единые причины, проявления, течение, исход (т.е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая «жесткость» в постановке клинического диагноза слабо оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что неповторимы не только физические и духовные свойства индивидов, но и проявление и течение болезни у отдельных больных. Отход от однолинейности и обращение к теориям случайных процессов приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее течение в ряде случаев – принципиально непредсказуемым. В психиатрии станет актуальным понятие свобода воли, что повлечет за собой и изменение суждения о «норме» и патологии, размывание границ между ними. Ориентация на конкретного человека – согласно фундаментальному принципу медицины «лечить не болезнь, а больного» – поможет избежать «этических перекосов» («гипердиагностики» или «презумпции болезни»).

Определенные этические опасности таит в себе психохирургическое вмешательство в жизнь больного. Это и возможность субъективного, произвольного подхода к выбору объекта и методов лечения. Это и опасность расширения области применения психохирургических манипуляций. Показанием к ним может оказаться не только преступное поведение, но и, например, «синдром гиперактивности» у детей (сумасбродство, непослушание, неустойчивое поведение), а также массовые выступления и вспышки насилия, диагностируемые как «заболевания мозга», к которым необходимо применить массовое хирургическое (или иное психотропное) вмешательство. Последствия подобных подходов нетрудно представить. Поэтому многие специалисты в области психиатрии предлагают наложить мораторий на отдельные направления психохирургических исследований. К ним относят, например, операции по лоботомии, которым только в США подверглось более 50 тысяч человек, в конечном счете, ставших инвалидами (автор лоботомии, лауреат Нобелевской премии доктор Эгас Монис чуть не был застрелен собственным пациентом, доведенным своим состоянием до отчаяния). Не случайно выдающийся английский нейрохирург П. Харпер в свое время отказался от продолжения исследований в области лоботомии. Похожие результаты дает и метод вживления в мозг человека электродов, разработанный в Институте мозга академиком Н. Бехтеревой. Оказание через электроды стимулирующего, подавляющего, выключающего воздействия на эмоционально-психическую деятельность человека может полностью изменять структуру личности, продуцируя в ней агрессивность, печаль, страх, беспечность и т.д.

Таким образом, многие биотехнологии, связанные с успехами в нейрофизиологии и микрохирургии мозга, как и в области психиатрии в целом, таят в своем применении определенные опасности, ибо часто их конечный результат – не просто коррекция и модификация поведения, а радикальные изменения сущности человеческой личности. К таким опасностям относятся:

— использование психиатрии в политических и социальных целях для коррекции поведения «социально опасных лиц»;

— возможность полного перерождения личности в результате частичного вмешательства (так, воздействие на центр удовольствия в целях излечения наркомании чревато подавлением творческой активности и инициативности);

— экспериментальные исследования психоэмоционального состояния личности против ее воли как нарушение прав человека – вторжение в его интимный мир;

— применение психотропных методик не в медицинских, а социальных целях: «счастье через электроды», манипулирование сознанием людей в политических и иных целях, применение НЛП для достижения успеха и т.д.

Очевидно, что современные биотехнологии в области психиатрии несут в себе огромное количество этических проблем, которые не столько получают конкретное разрешение, сколько порождают новые вопросы, остающиеся по-прежнему «открытыми».

Одной из наиболее сложных этических проблем психиатрии является нравственная сторона отношения к больным. Формирование отношения общества к помешанным как к больным людям началось лишь с 1793г., когда французский врач Ф. Пинель впервые (!) снял с них цепи, подняв их тем самым до достоинства больных. Он советовал применять к ним разные «отеческие» средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, назидательность, увещевания), лишь бы покорить больного, завоевать его доверие. Однако допускалось и применение некоторых мер стеснения – «смирительной рубашки», временной изоляции. Только спустя 50 лет английский врач Д. Конолли исключает в отношении душевнобольных любые меры стеснения: «Никакого стеснения». Однако вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация душевнобольных считалась незыблемой нормой, опирающейся на этические традиции медицинской профессии и нравственные чувства милосердия, гуманности, ответственности.

В 50-е гг. ХХ в. в западных странах начинается «кризис психиатрических больниц» – движение, предлагающее расширение лечения психических больных без изоляции от общества. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как процедуру, унизительную для них и их родственников. Начиная с 60-х гг. в западной психиатрии активно проводится деинституциализация лечения психических больных – отказ от необходимости их госпитализации. Связано это было с тем, что помещение их в больницу «для безусловного блага самих душевнобольных» обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием-заключением в ней. Отмечались и другие негативные стороны госпитализации: утрата пациентами социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональная изоляция и т.д. В США движение за «психиатрию без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических клиник. Правда, новая система оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент психических больных, поэтому в США получили развитие более «мягкие» формы психиатрической помощи – частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.п.

В 60-е гг. в Европе, а затем в Америке вокруг психиатрии развернулись еще более драматические события. Речь идет о движениях «антипсихиатров», утверждавших, что психических болезней, как и психически больных нет, что психиатрический диагноз – это социальный «ярлык», что психиатрия не наука, а психиатры – не врачи. «Антигоспитальное» и «антипсихиатрическое» движения привели в 70–80-е гг. к революционным изменениям в психиатрии: социальный контекст оказания психиатрической помощи стал определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. Социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных – все это стало подлежать моральной и правовой оценке и регуляции.

Одной из главных проблем при оказании психиатрической помощи остается недобровольность лечения. Сегодня госпитализация больного по решению врача-психиатра без согласия его или родственников производится только в том случае, если больной представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. В этом и заключается парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами. При этом принцип «информированного согласия» больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) приобретает в психиатрии следующие аспекты. Во-первых, больному должна быть представлена полная и всесторонняя информация, включая ответы на все его вопросы, о его заболевании, диагнозе и прогнозе, продолжительности лечения и риске, связанном с применением особо опасных видов или методов лечения. Во-вторых, получение согласия больного после его информирования – это обязанность врача; согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных. В-третьих, «информированное согласие» – это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т.е. полученным без угроз, насилия и обмана.

Однако в психиатрии добровольность лечения и право больного на отказ от него несет в себе серьезные противоречия. С одной стороны, это право и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридической нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой – применение этой нормы при оказании психиатрической помощи делает актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и окружающих некоторые душевнобольные. При этом возникает еще один этический аспект, связанный с функциями психиатрического стационара, состоящими, прежде всего, в оказании медицинской помощи пациентам с учетом их гражданских прав, а не только в изоляции представляющих опасность душевнобольных.

Вместе с тем психиатрия в стационаре иногда противопоставляла безумию, помешательству, иррациональному поведению в качестве терапевтических средств «лечение жестокое, иногда смертоносное»  массивные кровопускания, сильные души, холодные ванны и т.д. В 1935 г. впервые была проделана операция лоботомии, выявившая впоследствии тяжелые осложнения. В 30-е г. стали широко применяться и шоковые методы лечения психических расстройств, вызывавшие серьезные осложнения: переломы длинных трубчатых костей (!), вывихи нижней челюсти и др. В современных условиях, отказавшись от «смирительной рубашки», стационары перешли на применение для некоторых больных больших доз наркотических средств, сильнодействующих психотропных препаратов. Это не что иное, как «химическое стеснение», которое нередко приводит к серьезным ятрогенным осложнениям. Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения.

Актуальной является проблема клинического статуса такой области психиатрии, как наркология, что предполагает отношение к страдающему алкогольной или нарко-зависимостью как больному человеку, которым дезорганизация социальной жизни, вызываемая болезнью, переживается более остро, чем даже нарушения функций организма. Как правило, помимо нарушения со стороны здоровья, расстройства психики, деградации личности, у них возникают различные социальные проблемы. Такие больные утрачивают способность нормального общения с товарищами по работе, нарушаются взаимоотношения в семье, теряется квалификация, совершаются правонарушения, влекущие судимость, утрату работы, бездеятельность, неумение распоряжаться своим временем, финансами и т.д. Вместе с тем эти больные обычно не осознают всей тяжести своей болезни, оказывают сопротивление, избегают лечебного процесса.

Современные принципы лечения больных алкоголизмом и наркоманией в значительной степени ориентированы на мобилизацию и активацию резервов больного, в первую очередь, на психологические возможности его личности. В этих условиях особенно важным становится отношение окружающих к этим больным. Вместе с тем, отношение в обществе к больным алкоголизмом и наркоманией остается сложным и напряженным. Наши убеждения и ценности, жизненный опыт, взаимодействия с другими людьми, эмоциональный компонент, который иногда определяет наши отношения в большей степени, чем знание фактической информации – все это, как правило, приводит к тому, что лица, употребляющие наркотики или страдающие алкоголизмом, обычно рассматриваются как амо­ральные, безвольные, греховные и неизлечимые.

Такое негативное отношение препятствует продуктивной работе с этими людьми, отражается на них самих: такие пациенты часто склонны «выпадать» из лечебного процесса, их болезнь может давать рецидивы. Это приводит к убеждению, что все, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, имеют плохой прогноз в плане выздоровления, что, в свою очередь, препятствует оказанию им необходимой помощи. Барьерами в работе с этими людьми, таким образом, являются:

• пессимизм – убеждение, что лечение людей, страдающих зависимостью – вещь безнадежная;

• морализаторство – когда потребители психоактивных веществ или сами эти вещества рассматриваются как порок, а их прием – постыдный акт;

• создание стереотипов – считается, что злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами свойственно для каких-то слоев населения в большей степени, чем для других;

• пренебрежение, игнорирование – непризнание того факта, что алкогольные и другие наркотические зависимости – это болезнь, нуждающаяся в лечении.

Необходимо помнить, что человек, злоупотребляющий психоактивными веществами, такой же человек, только попавший в беду. И если он обладает хотя бы некоторыми ресурсами и стабильностью, он готов откликнуться даже на небольшие психотерапевтические воздействия, особенно на ранней стадии болезненного пристрастия, что может привести к положительным результатам.

Поэтому тактичное вмешательство близких и друзей, ранняя диагностика, доброжелательное консультирование и выяснение обстоятельств, по которым у некоторых людей развивается зависимость, будут повышать эффективность помощи наркологически зависимым людям. Отношения, которые обеспечивают такому больному чувство собственного достоинства и самоуважения, гарантируют ему личную защищенность и неразглашение информации, способствуют их включению в процесс лечения, рождают оптимистические ожидания на будущее.