Шлапак инфузионная терапия 2013

сорбітол перетворюється на цукрову кислоту.

Встановлено, що сорбітол, введений в організм, включається в загальний метаболізм. При цьому не відбувається збільшення вмісту цукру в крові, завдяки цьому сорбіт відомий як «цукор діабетиків».

В організмі всіх ссавців введений сорбітол не тільки швидко переробляється в глюкозу, але і утворюється в незначній кількості в процесі метаболізму, основою якого є сорбітдегідрогеназа [42].

Сорбітол – не тільки енергетичний продукт, він має ряд інших цінних властивостей: здійснює діуретичну дію, підвищує всмоктуваність різних речовин в кишечнику, викликає виразне скорочення жовчного міхура і, отже, володіє жовчогінною дією. Завдяки цим властивостям і відсутності токсичності сорбітол застосовується в медичній практиці як самостійний препарат або як добавка до різних інфузійних розчинів і, нарешті, при отриманні деяких комплексних препаратів.

Основними препаратами сорбітолу є реосорбілакт та сорбілакт, вміст яких відображено у таблиці 25.

										Таблиця 25
		Склад препаратів сорбітолу в порівнянні з плазмою
Препарат				Молярна концентрація, ммоль/л						Осмоляр
										ність
			Катіони				Аніони
										(мосм/л)
	Na		K	Ca	Mg	Сl-	HCO3-	Лактат	Ацетат
Плазма крові	142		4	2,5	1,5	103	27			290
Реосорбілакт	278		4	0,9	2,1	113	-	175,5	-	900
Сорбілакт	278		4	0,9	2,1	113	-	175,5	-	1670

Аналіз цієї таблиці дозволяє зробити важливий висновок стосовно можливості застосування розчинів багатоатомних спиртів при ЧМТ та підвищеному внутрішньочерепному тиску. В препаратах реосорбілакт та сорбілакт крім сорбітолу, містяться також такі осмотично активні речовини, як Na+, K+, Ca2+, Mg2+, лактат і Cl–. Таким чином, ці розчини поєднують осмодіуретичні властивості сорбітолу (аналог манітолу) з властивостями таких гіперосмолярних кристалоїдів, як гіпертонічний розчин

NaCl.

Клінічні ефекти розчинів сорбітолу можуть суттєво відрізнятися в залежності від концентрації діючої речовини та швидкості введення розчину в судинне русло.

101

Реосорбілакт

Серед усіх інфузійних препаратів, що застосовуються в Україні, одним з найпопулярніших (якщо не самим популярним) є реосорбілакт. Так, при аналізі локальних формулярів лікарських засобів 45 центрів первинної медико-санітарної допомоги Вінницької, Дніпропетровської, Донецької та Харківської областей виявилося, що найчастіше у формулярах зустрічається саме реосорбілакт [25]. Чим же обумовлена така увага лікарів до реосорбілакту? Спробуємо розібратися.

Реосорбілакт – це 6% (ізотонічний) розчин сорбітолу. Крім шестиатомного спирту до його складу входять: натрію лактату 1,9 г, натрію хлориду 0,6 г, кальцію хлориду 0,01 г, калію хлориду 0,03 г, магнію хлориду 0,02 г (на 100 мл розчину).

Завдяки своєму складу, реосорбiлакт володіє комплексом корисних властивостей. Зокрема, він проявляє реологiчну, протишокову, дезiнтоксикацiйну, залужнюючу дiю. Основними фармакологiчно активними компонентами препарату є сорбiтол i натрiю лактат.

У печiнцi сорбiтол спочатку перетворюється на фруктозу, яка у подальшому перетворюється на глюкозу, а потiм на глiкоген. Частина сорбiтолу використовується для термiнових енергетичних потреб, iнша частина вiдкладається як запас у виглядi глiкогену. Iзотонiчний розчин сорбiтолу має дезагрегантну дiю i, таким чином, поліпшує мiкроциркуляцiю i перфузiю тканин.

Після введення внутрішньовенно сорбiтол швидко включається в загальний метаболiзм. 80-90 % препарату утилiзується в печiнцi i накопичується у виглядi глiкогену, 5 % вiдкладається в тканинах мозку, серцевому м’язi i скелетнiй мускулатурi, 6-12 % видiляється iз сечею.

Друга складова частина реосорбілакту – натрію лактат. Як вже вказувалось, на вiдмiну вiд розчину бiкарбонату, корекцiя метаболiчного ацидозу за допомогою натрiю лактату проходить повiльнiше у мiру включення його в обмiн речовин. При цьому не виникає рiзких коливань рН. Активною вважається тiльки половина введеного натрiю лактату (iзомер L), а друга половина (iзомер D) не метаболiзується i видiляється iз сечею. Дiя натрiю лактату виявляється через 20-30 хв пiсля введення.

Реосорбiлакт застосовують з метою профілактики та лікування травматичного, операцiйного, гемолiтичного, токсичного і опiкового шоку, при гострiй крововтратi, опiковiй хворобi; iнфекцiйних захворюваннях, що супроводжуються інтоксикацією, загостренні хронiчного гепатиту; сепсисі; для передоперацiйної пiдготовки та в пiсляоперацiйний перiод; для поліпшення капілярного кровотоку, артеріального і

102

венозного кровообігу, з метою профілактики та лікування тромбозів, тромбофлебітів, ендартеріїтів, хвороби Рейно.

Реосорбілакт достатньо широко застосовується і в практиці лікаря внутрішньої медицини. Зокрема, В.Ю.Лішневська (2012) зазначає, що у хворих на ішемічну хворобу серця застосування реосорбілакту сприяє зменшенню в’язкості крові, зниженню індексу агрегації еритроцитів, збільшує об’ємну швидкість кровотоку в мікросудинах і впливає на величину капілярного резерву. Перевагою реосорбілакту є його часткові антиагрегантні властивості, що дозволяють поряд з поліпшенням гемореологічних показників проявляти профілактичний антитромботичний ефект [32].

Спосіб застосування та дози. При травматичному, опiковому, пiсляоперацiйному i гемолiтичному шоках реосорбілакт вводять по 600 -1000 мл (10-15 мл/кг маси тiла хворого) одноразово i повторно, спочатку струминно, потiм крапельним методом. При хронiчних гепатитах – по 400 мл (6-7 мл/кг маси тiла) крапельно, повторно. При гострiй крововтратi – по 1 500-1 800 мл (до 25 мл/кг маси тiла). В цьому випадку iнфузiї Реосорбiлакту рекомендується розпочинати на до шпитальному етапi, в спецiалiзованiй машинi «швидкої допомоги». В передоперацiйний перiод і пiсля хiрургiчних втручань – у дозi 400 мл (6-7 мл/кг маси тiла) крапельно, одноразово або повторно, щоденно, протягом 3-5 днiв. При тромбооблiтеруючих захворюваннях кровоносних судин – із розрахунку 8- 10 мл/кг маси тiла, крапельно, повторно, через день, до 10 iнфузiй на курс лiкування.

Дітям до 6 років рекомендується введення препарату в дозі із розрахунку 10 мл/кг маси тіла, від 6 до 12 років - у дозі, яка становить половину дози для дорослих.

Сорбілакт

Основними фармакологiчно активними компонентами препарату є сорбiтол (у гіпертонічній концентрації – 20 %) i натрiю лактат (в ізотонічній концентрації). Всі біохімічні процеси по перетворенню сорбітолу та натрію ацетату при введенні сорбілакту перебігають по тій же схемі, що й при введенні реосорбілакту. Але є й суттєві відмінності.

Сорбілакт, завдяки високому вмісту сорбітолу, має більш потужну протишокову та енергетичну дію. Гiпертонiчний розчин сорбiтолу має великий осмотичний тиск i виражену здатнiсть посилювати дiурез. Крім того, виявилося, що при введенні сорбітол в гіпертонічній концентрації проявляється ефект стимуляції гладеньких м’язів кишечника. Механізм цієї дії до кінця не з’ясований. Припускають, що сорбітол впливає на певні структури в ЦНС, маючи вплив на місцеві нервові, гормональні та м'язові структури кишкової стінки та стимулює брижовий кровоток. Характерною для препарату є також і жовчогінна дія.

103

Сорбiлакт застосовують для зменшення iнтоксикацiї, поліпшення мiкроциркуляцiї, корекцiї кислотно-лужного стану, поліпшення гемодинамiки при травматичному, операцiйному, гемолiтичному та опiковому шоці; перитоніті та непрохідності кишечнику (як перед, так і після операцій); у разі виникнення гострої ниркової недостатності різної етіології; тиреотоксикозу, сепсису; різних захворюваннь печінки (гепатит, холецистит, гострі та напівгострі дистрофії печінки, печінкова кома) та в разі пiдвищеного внутрiшньочерепного тиску при набряку головного мозку.

Спосіб застосування та дози. Сорбiлакт вводять дорослим внутрiшньовенно крапельно (60-80 крапель за хвилину):

•при травматичному, опiковому, пiсляоперацiйному i гемолiтичному шоці – по 200-400 мл i 600 мл (3 -10 мл/кгмаси тiла), одноразово, спочатку струминно, потiм крапельним методом;

•при захворюваннях печінки – у дозi 200 мл (3,5 мл/кг маси тiла) крапельно одноразово i повторно, щоденно або через день;

•для профiлактики пiсляоперацiйного парезу кишечнику 150-300 мл (2,5-5,0 мл/кг маси тiла) на одноразове введення, крапельно; можливi повторнi iнфузiї препарату через кожнi 12 год протягом перших 2-3 дiб пiсляопераційного періоду;

•для лiкування пiсляоперацiйних парезiв ШКТ – у дозi 200-400 мл (3,5-6,5 мл/кг маси тiла) крапельно, через кожнi 8 год до нормалiзацiї моторики кишечнику;

•при набряку мозку – спочатку струминно, а потiм крапельно (60-80 крапель за хвилину) в дозi 5-10 мл/кг маси тiла.

При значнiй дегiдратацiї внутрiшньовеннi інфузiї сорбiлакту необхiдно проводити тiльки крапельно (не бiльше 200 мл розчину на добу).

Дітям до 6 років рекомендується введення препарату в дозі із розрахунку 10 мл/кг маси тіла, від 6 до 12 років – у дозі, яка становить половину дози для дорослих.

Інформація про інші покази та особливості застосування реосорбілакту та сорбілакту при деяких захворюваннях представлена у відповідних розділах цього посібника.

Розчини п’ятитомних спиртів

У природі зустрічаються чотири п'ятиатомні спирти (пентіти): рибіт, ксиліт і а- арабіти. Найвідомішим з них є ксиліт.

Ксиліт (ксилітол, С5Н12О5) – п'ятиатомний спирт, відноситься до групи багатоатомних спиртів і володіє рядом унікальних властивостей. Він є проміжним

104

метаболітом взаємоперетворення L-ксилулози і D-ксилулози в організмі людини і тварин. У 1957 році McCormick при введенні тварині 1-С14-ксиліту підтвердив його послідовне перетворення в D-ксилулозо-5-фосфат, потім – в інші проміжні субстанції пентозофосфатного циклу і через глюкозу – в глікоген печінки. Кінцевим продуктом окислення ксиліту є СО2, який виділяється з організму переважно при диханні, і лише 2 %

– у вигляді карбонату з сечею. Встановлено, що 50-68 % ксиліту, що поступив в організм, окислюється до СО2, решта частини речовини відкладається у вигляді глікогену в печінці і в м'язах, причому глікогеноутворення в печінці в 10 разів перевищує таке в м'язах. Ксиліт входить в цикл «глюкуронова кислота – ксилулоза» і таким чином пов'язує пентозофосфатний цикл з обміном уронової кислоти. Доведено, що пентозофосфатний цикл поставляє рибозофосфат або ДНК для синтезу нуклеїнових кислот. Цикл уронової кислоти необхідний для синтезу мукополісахаридів і складових компонентів цитомембран.

Ксиліт, завдяки своїм енергетичним, діуретичним, жовчогінним властивостям і відсутності токсичності знаходить широке застосування в медицині. В практичній діяльності лікарів внутрішньої медицини найчастіше використовуються два препарати ксилітолу – ксилат і глюксил (таблиця 26).

Ксилат

Ксилат – це комплексний поліфункціональний інфузійний препарат. Завдяки своєму складу, він відноситься до багатокомпонентних гіперосмолярних розчинів і, таким чином, володіє гемодинамічними та протишоковими властивостями.

Після внутрішньовенного введення компоненти розчину тривалий час знаходяться в судинному руслі, притягуючи в нього рідину з міжклітинного простору. Завдяки своїй гіперосмолярності (610 мОсм/л), Ксилат підвищує осмотичний тиск, що дозволяє використовувати препарат як «blood espander». Це дозволяє швидко наповнити судинне русло та сприяти регідратації організму.

Основними діючими речовинами препарату є ксиліт та натрію ацетат. Вважається, що ксилітолу властива більша антикетогенна дія, ніж у глюкози. За

сучасними уявленнями, механізм антикетогенної дії ксилітолу пов’язаний з наступними процесами:

ксилітол шляхом метаболізму через пентозофосфатний цикл може бути джерелом гліцерофосфату, тим самим зменшуючи кількість вільних жирних кислот, здатних окислюватися в ацетил-коензим А;

підвищуючи інтенсивність гліколізу, ксилітол посилює утворення піровиноградної кислоти, яка сприяє окисленню ацетил-коензиму А в циклі Кребса;

105

проміжний метаболіт ксиліту в пентозофосфатному циклі сприяє трансформації ацетил-коензиму А в жирні кислоти.

ксилітол посилює глікогеноутворення в печінці, що зменшує мобілізацію жиру на периферії;

ксилітол стимулює секрецію інсуліну [83].

										Таблиця 26
		Склад препаратів ксилітолу в порівнянні з плазмою
Препарат				Молярна концентрація, ммоль/л						Осмоляр
										ність
			Катіони					Аніони
										(мосм/л)
	Na		K		Ca	Mg	Сl-	HCO3-	Ацетат
Плазма крові	142		4		2,5	1,5	103	27		290
Ксилат	134		4		0,9	1,1	110	-	31,7	610
Глюксил	85,9		6		0,9	2,1	61,3	-	36,6	940

Натрію ацетат відноситься до залужнюючих засобів. Він викликає накопичення основ за рахунок метаболізму препарату. Залужнюючий ефект проявляється досить швидко (дослідження на здорових волонтерах): концентрація НСО3збільшується вже через 15 хвилин після початку інфузії [105]. Але, на відміну від розчину натрію гідрокарбонату, корекція метаболічного ацидозу не викликає різких коливань рН.

Варто нагадати, що корекція ацидозу бікарбонатом натрію пов’язана з високим ризиком ускладнень. Введення лугів порушує дисоціацію оксигемоглобіну, посилює внутрішньоклітинний ацидоз та ацидоз спинномозкової рідини, що може спровокувати розвиток набряку мозку. Ось чому не рекомендується рутинне застосування натрію гідрокарбонату для корекції ацидозу будь-якої етіології. Подібних небажаних ефектів при використані натрію ацетату не спостерігається.

Ксилат є комплексним полііонним препаратом. Він містить основні катіони (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) та аніон Cl-. Концентрація іонів в розчині близька до фізіологічної. Переливання Ксилату в одному терапевтичному комплексі з багатокомпонентними розчинами електролітів (Рінгера, Трисоль, Ацесоль, тощо) сприяє корекції електролітних порушень у хворих та відновленню електролітного балансу.

Не зважаючи на унікальні терапевтичні властивості, препарати на основі ксиліту мають певні протипокази та застереження при використанні.

106

Відомо, що ксилат відноситься до групи гіперосмолярних розчинів і тому протипоказаний при гіперосмолярній комі. Його не застосовують в разі значної серцевосудинної декомпенсації, крововиливу у мозок, тромбоемболії.

Згідно деяких повідомлень, при застосуванні препаратів, що містять ксиліт, можливий розвиток церебро-ренального оксалозу. Так, повідомлялося про три випадки розвитку коматозного стану з судомами. Смерть наставала внаслідок розладів мозкового кровообігу. У всіх трьох випадках аутопсія встановила велике субендотеліальне депонування кристалів оксалату кальцію на церебральних судинах (зокрема, в стволі мозку) та в ниркових канальцях. Ці випадки були розцінені як рідкісне ускладнення інтенсивної терапії у зв’язку з парентеральним призначенням ксиліту [93]. Слід зазначити, що подібні випадки траплялися при використанні надвеликих доз ксиліту – 100 та більше грам ксиліту на добу. Така доза (100 грам ксиліту) є рівнозначною двом літрам (2000 мл 5 % розчину) препарату ксилат. Отже, щоб уникати розвитку церебро-ренального оксалозу, потрібно не перевищувати цю максимальну добову дозу. А як показує досвід, в повсякденній практиці для досягнення позитивних результатів використовуються значно менші дози препарату – 5-7 мл/кг (350-600 мл) на добу [83].

Спосіб застосування та дози. Препарат призначають для зменшення iнтоксикацiї, покращення мiкроциркуляцiї, корекцiї кислотно-основного стану, покращення гемодинамiки при травматичному, операційному, гемолітичному та опіковому шоках (з урахуванням осмолярності крові та сечі), при гострiй крововтратi, а також при опiковiй хворобi, при затяжних гнiйних процесах, при рiзних iнфекцiйних хворобах, при хронiчних активних гепатитах, для передоперацiйної пiдготовки i ведення пiсляоперацiйного перiоду,

атакож для часткового покриття потреби у вуглеводах, що виникає при цукровому діабеті та інших порушеннях утилізації глюкози.

Вводять внутрiшньовенно крапельно, зі швидкістю 50-70 крапель на хвилину, в середній дозі 5-6 мл/кг на добу. Максимальна доза: 1,5 г ксиліту/кг маси тіла/добу (але не більше 2 000 мл розчину ксилату на добу!). Максимальна швидкість утилізації ксилітолу,

аотже й максимальний темп інфузії складають 0,25 г ксиліту/кг маси тіла/год.

Глюксил

Позитивні сторони глюкози та ксиліту було об`єднано в вітчизняному препараті глюксил. Його основними діючими речовинами є глюкоза (7,5 г на 100 мл), ксиліт (5 г на 100 мл) та натрію ацетат. Препарат містить також іони Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, CH3COO– у збалансованих співвідношеннях. Енергетична цінність препарату – 500 ккал/л. Тобто – така кількість калорій, якої достатньо для попередження розпаду білків при голодуванні.

107

Відповідно, і першим напрямком застосування глюксилу стало використання його для покриття потреб в енергії у пацієнтів, які не можуть отримувати поживні речовини природнім шляхом (per os), тобто для парентерального харчування.

Відомо, що основну частину енергії організм отримує за рахунок вуглеводів і жирів. Вуглеводи представлені у вигляді моносахаридів – глюкозою, фруктозою та у вигляді багатоатомних спиртів: сорбітом та ксилітом. Їх доля в енергопостачанні складає 45-50 % від загальної енергії.

Глюкоза є не тільки основним джерелом енергії, але і необхідним компонентом для синтезу низки речовин в організмі. При цьому, найбільш важливим є білковий метаболізм. Азотзберігаючий ефект глюкози обумовлений виділенням інсуліну, який підтримує транспорт глюкози та амінокислот в клітини. Важливо, що глюкоза утилізується навіть в анаеробних умовах [77].

Другий компонент препарату – ксилітол – є пентитолом і безпосередньо включається в пентозофосфатний цикл метаболізму. Зважаючи, що ксилітол є хорошим джерелом енергії з незалежним від інсуліну метаболізмом, діє антикетогенно і ліпотропно, він рекомендується для застосування як засіб парентерального харчування хворих, особливо тих, що перенесли операції на шлунково-кишковому тракті. Максимальна швидкість утилізації ксиліту складає 0,25 г/кг маси тіла/год [50].

Для покращення корекції метаболічних розладів в останні роки рекомендується комбіноване застосування глюкози з ксилітом. Вважається, що одночасне використання цих вуглеводів не викликає збільшення концентрації метаболітів, які виникають при ізольованому застосуванні глюкози і ксилітолу [28, 77]. Існують препарати, що містять комбінацію глюкози та ксилітолу у пропорції 1:1 та 2:1.

Як видно з наведеного вище складу, глюкоза в препараті міститься в концентрації 7,5 %, ксиліт у 5 %-ій концентрації (співвідношення глюкоза/ ксиліт – 1,5:1). Наявність у складі препарату збалансованої (ізотонічної) суміші основних йонів крові (Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-) у відповідних для неї концентраціях, а також залужнюючого компоненту натрію ацетату робить препарат більш фізіологічним. Слід враховувати, що завдяки складу Глюксил відноситься до групи багатокомпонентних гіперосмолярних розчинів і, таким чином, крім основної енергетичної дії, має ще гемодинамічну та осмодіуретичну дію.

Глюксил рекомендується застосовувати як засіб для покриття потреб організму в калоріях у рамках парціального та повноцінного парентерального харчування, для зменшення iнтоксикацiї, корекцiї кислотно-лужного балансу при шокових станах (з урахуванням осмолярності крові та сечі), при опiковiй хворобi, при затяжних гнiйних

108

процесах, при захворюваннях печінки, при рiзних iнфекцiйних захворюваннях та токсикоінфекціях, у пiсляоперацiйному періоді.

Спосіб застосування та дози. Дорослим Глюксил вводять внутрiшньовенно крапельно зі швидкістю 40-60 крапель на хвилину, тобто 1,7 - 2,5 мл/кг/год або 120-180 мл/год при масі тіла 70 кг. Максимальна доза: 1 400 мл на добу при масі тіла 70 кг або 1 г ксиліту/кг маси тіла/добу + 1,5 г глюкози/кг маси тіла/добу.

Максимальна швидкість інфузії глюксилу становить 180 мл/год при масі тіла 70 кг (60 крапель на хвилину) або 0,125 г ксиліту/кг маси тіла/год + 0,187 г глюкози/кг маси тіла/год.

Слід зазначити, що останнім часом патогенетично обгрунтована можливість використання глюксилу у хворих на цукровий діабет у разі розвитку у них декомпенсації вуглеводного обміну і кетоацидозу [85]. Більш докладно про це можна дізнатися у розділі 6.15 «Кетоацидоз діабетичний».

М.А.Георгіянц зі співавторами (2012) відзначають також, що глюксил є перспективним засобом і для лікування вторинного ацетонемічного синдрому у дітей. Він здатен задовольнити потреби у рідині, електролітах та енергії при максимальному забезпеченні антикетогенної дії [16].

109

5.5. Інші препарати

Реамберин

Цікавим і перспективним напрямком в інфузійній терапії є поєднання кристалоїдних розчинів з різними сполуками, що мають антиоксидантну та антигіпоксичну дію. Пріоритет у розробці подібних препаратів належить Росії. У числі найбільш відомих препаратів варто назвати мафусол і реамберин. Останній зареєстрований на території України.

Реамберин являє собою полійонний збалансований розчин, що містить сукцинат (бурштинову кислоту). Іонний склад препарату виглядає так: натрій – 142,4 ммоль/л, калій

– 4,0 ммоль/л, магній – 1,2 ммоль/л, хлориди – 109,0 ммоль/л, сукцинат – 44,7 ммоль/л, N- метилглюкаммония – 44,7 ммоль/л.

Фармакодинаміка реамберина визначається двома факторами. Перший фактор – неспецифічна гемодинамічна дія та здатність заміщати втрачену позаклітинну рідину – властивості будь-якого кристалоїдного сольового розчину. Другий, специфічний фактор – біологічні властивості бурштинової кислоти і її здатність впливати на окислювальновідновні процеси й енергопродукцію в різних клітинах і тканинах організму. Бурштинова кислота є універсальним проміжним метаболітом, що утвориться при взаємоперетворенні вуглеводів, білків і жирів. Сукцинат є продуктом п'ятої й субстратом шостої реакції в циклі Кребса.

Перетворення бурштинової кислоти в організмі пов'язане з продукцією енергії, необхідної для забезпечення життєдіяльності. При зростанні навантаження на кожну із систем організму, підтримка її роботи забезпечується переважно за рахунок окислювання бурштинової кислоти. Потужність системи енергопродукції, що використає бурштинову кислоту, у сотні разів перевершує всі інші системи енергоутворення. Саме це й забезпечує широкий діапазон неспецифічної лікувальної дії бурштинової кислоти та її солей. Вважається, що при застосуванні фізіологічних доз бурштинової кислоти проявляються наступні групи ефектів:

•пряма дія бурштинової кислоти на клітинний метаболізм;

•вплив бурштинової кислоти на транспорт вільного кисню в тканині.

Векспериментах in vitro було показано, що застосування сукцинату приводило до приросту споживання кисню тканинами за рахунок окислювання доданих субстратів до кінцевих продуктів – вуглекислоти, води й тепла.

110