Шлапак инфузионная терапия 2013

Розділ 5.

Основні розчини для інфузійної терапії

При самих сильних хворобах потрібні і засоби найбільш сильні, що точно застосовуються

Гіппократ

5.1. Класифікація інфузійних препаратів

Класифіка́ція (від лат. classis – клас і facio - роблю) – система розподілення об'єктів (процесів, явищ)

за класами (групами) відповідно до визначених ознак.

Ф.А.Брокгауз, І.А.Ефрон1

Як ми вже згадували в розділі 2. «Сторінки історії інфузійної терапії», ще в 1861 році дослідження шотландського вченого Томаса Грехема (T.Grahеm) по дифузії наштовхнули його на ідею поділити усі речовини, що вводяться внутрішньовенно, за здатністю проникати через ендотеліальну мембрану на розчини колоїдів та кристалоїдів [11]. Це була перша (і треба зауважити, що вдала) спроба класифікувати розчини, що можна вводити внутрішньовенно. В подальшому, коли з’являлися нові інфузійні розчини та групи препаратів, виникла потреба в їх класифікації.

Так А.А. Багдасаров, П.С. Васильєв, Д.М. Гроздов та співавт. (1970) виділяли три групи інфузійних засобів: 1) для боротьби з шоком; 2) для дезінтоксикації; 3) для парентерального харчування.

О.К.Гаврилов (1973, 1976) розділив інфузійні засоби на наступні класи: 1) коректори процесів кровотворення (прискорення, гальмування, якісні зміни в тому чи іншому ростку); 2) гемокоректори, що стабілізують дихальні функції крові (переносники газів крові); 3) регулятори гемодинаміки (наповнювачі, реокоректори, гемодилютанти, тощо); 4) дез інтоксикатори (антидоти, гемосорбенти, блокатори токсинів, тощо); 5) діуретики; 6) засоби для парентерального харчування (вуглеводні, жири, амінокислоти); 7) стимулятори та інгібітори захисних функцій крові; 8) регулятори коагулогічних

1 - Ф.А.Брокгауз та І.А.Ефрон – автори «Енциклопедичного словника Брокгауза та Ефрона» – універсальної енциклопедії на російській мові, що була видана у Санкт-Петербурзі у 1890-1907 роках. Словник складався з 86 томів (82 основних та 4 додаткових). Для свого часу це був не просто словник, а збірка новітних досягнень та відкриттів у всіх розділах науки та техніки.

51

властивостей крові; 9) стимулятори та інгібітори ензимогенезу клітин системи крові [19]. У 1998 році І.М.Мокєєв [43] розробив функціональну класифікацію, що включала

шість основних груп:

1)препарати для лікування крововтрати та шоку різного ґенезу;

2)дезінтоксикаційні засоби;

3)регулятори водно-сольового та кислотно-лужного стану;

4)синтетичні переносники кисню;

5)препарати для парентерального харчування;

6)кровозамінники комплексної дії.

ВУкраїні сучасну класифікацію препаратів для інфузійної терапії представили Ю.І.Фещенко та М.І.Гуменюк (2010). Ця класифікація зберігає функціональність класифікації І.М.Мокєєва і охоплює основні сучасні засоби для інфузійної терапії (таб.12).

Таблиця 12

Функціональна класифікація інфузійних препаратів

(Фещенко Ю.І., Гуменюк М.І., 2010, зі змінами)

Групи	Підгрупи	Препарати
1. Протишокові засоби	1.1. Препарати ГЕК	1.1.1. Хетакрохмалі:
(відновлюють об’єм		плазмастерил; стабізол.
циркулюючої крові)		1.1.2. Пентакрохмалі:
		гекодез; рефортан; хаэс-
		стерил.
		1.1.3. Тетракрохмалі:
		волютенз; волювен;
		волекам.
	1.2. Декстрани	Поліглюкін
		Реополіглюкін
		Тензітон
	1.3. Препарати багатоатомних	Сорбілакт
	спиртів	Реосорбілакт
		Ксилат
		Глюксил
		Лактоксил
		Лактосол
	1.4. Похідні желатину	Желатиноль

52

	Групи			Підгрупи	Препарати
					Гелофузин
				1.5. Інші	Р-н Рінгера
					Неогемодез
					Йоностерил
					Альбумін
					Перфторан
					Поліоксидин
2.	Препарати,		що	2.1. Препарати натрію лактату	Сорбілакт
коригують		кислотно-			Реосорбілакт
основний стан					Лактоксил
					Лактосол
					Р-н Рінгер-лактату
				2.2. Бікарбонати	Натрію гідрокарбонат
				2.3. L-аргінін	Тівортін
				2.4. Буферні препарати	Трісамін
					Сода-буфер
				2.5. Препарати натрію ацетату	Ксилат
					Глюксил
				2.6. Інші	Мафусол
					Реамберин
3.	Препарати,		що	3.1. Препарати багатоатомних	Сорбілакт
відновлюють		реологічні		спиртів	Реосорбілакт
властивості крові					Ксилат
					Лактоксил
				3.2. Декстрани	Реополіглюкін
4.	Препарати,		що	4.1. Препарати калію	ГіК
коригують			водно-		Калію і магнію аспарагінат
електролітний обмін					Розчин Амбурже
				4.2. Збалансовані електролітні	Р-н Рінгера
				розчини	Р-н Хартмана
					Сорбілакт
					Реосорбілакт
					Ксилат

53

	Групи		Підгрупи	Препарати
			4.3. Інші	Дісоль
				Розчин натрію хлориду
				Хлосоль
				Трісоль
5. Препарати для			5.1. Препарати – джерела	Глюкоза
парентерального			енергії	Глюксил
харчування				Сорбілакт
				Лактосол
			5.2. Амінокислотні (пластичні)	Амінол
			препарати	Аміноплазмаль
				Аміностерил
				Інфезол
				Поліамін
			5.3. Жирові емульсії	Ліпофундин
				Інтраліпід
6. Осмотичні діуретики			6.1. Препарати манітолу	Маніт
			6.2. Препарати сорбітолу	Сорбілакт
7. Розчинники для введення			інших препаратів	Р-н натрію хлориду
				ізотонічний
				Р-н Рінгера
				Глюкоза
8. Комплексні інфузійні розчини				Сорбілакт
				Реосорбілакт
				Ксилат
				Лактосол
9. Дезінтоксикаційні розчини				Реосорбілакт
				Р-н Рінгера
				Неогемодез
10.	Інфузійні	засоби	10.1. Інфузійні антибіотики	Моксіфлоксацин
спеціальної дії				(Максицин, Мовелокс,
				Авелокс)
				Левофлоксацин (Лефлоцин,
				Таваник, Левофлокс)

54

Групи	Підгрупи	Препарати
		Офлоксацин (Тарівид,
		Заноцин)
		Ципрофлоксацин
		(Ципробай, Ципринол,
		Цифран, Ципро)
		Іміпенем (Тієнам)
		ПАСК (ПАСКОНАТ)
		Гатифлоксацин (Бігафлон)
	10.2. Протигрибкові засоби	Флуконазол (Дифлюкан,
		Медофлюкон, ФЦН-200)
	10.3. Інгібітори протеолізу	Амінокапронова к-та
	10.4. Розчини, що стимулюють	Сорбілакт
	перистальтику
	10.5. Препарати для	Альбумін
	підвищення онкотичного тиску
	крові
	10.6. Гепатотропні засоби	Аміноплазмаль-гепа
		Глутаргін
		Гепа-аміносол
	10.7. Гемостатичні засоби	Фібриноген
	10.8. Периферичні	Латрен
	вазодилятатори

Віддаючи належне великій роботі, проведеній авторами цієї класифікації по систематизації і впорядкуванню відомостей про сучасні інфузійні засоби, відзначимо наступне. На жаль, ця та подібні класифікації страждають двома суттєвими недоліками. По-перше, вони дуже великі і громіздкі. По-друге, через те, що препарати мають декілька механізмів дії та широкий діапазон використання, багато з них «кочують» з однієї групи до іншої. Наприклад, реосорбілакт згадується в різних підгрупах шість разів. Це пов’язано з тим, що він і стабілі зує гемодинаміку, і покращує мікроциркуляцію, і володіє детоксикаційною дією тощо. Це ж можно сказати й про такі препарати, як лактоксил та сорбілакт, спектр дії яких є особливо широким і, відповідно, вони відносяться до великого числа функціональних груп цієї класифікації [72].

55

вільно проникають через ендотелій – кристалоїди, 2) розчини, що в нормі не можуть проникнути через ендотелій – колоїди.

Не зважаючи на те, що від часу відкриття Т.Грехема пройшло вже понад 150 років, ця класифікація зберігає свою силу й на сьогоднішній день. В сучасному вигляді її можна представити наступним чином – таблиця 13.

						Таблиця 13
			Розчини для інфузійної терапії
№	Групи розчинів			Підгрупи та препарати
пп
1.	Кристалоїди		Фіз..р-н, р-ни Рінгера, Рінгер-лактатний, р-ни глюкози, ГіК,
			розчини натрію гідрокарбонату, калію хлориду тощо
2.	Колоїди		Альбумін, похідні полівінілпіролідону (неогемодез), декстрани
			(реополіглюкін),	желатини	(гелофузин,	желатиноль),
			гідроксиетильовані крохмалі (гекодез, рефортан та інші).
3.	Препарати		Препарати сорбітолу (реосорбілакт, сорбілакт)			та манітолу
	багатоатомних		(маніт)
	спиртів
4.	Інші	препарати	Інфузійні антибіотики (цефалоспорини, фторхінолони),
	(спеціальної дії)		аналгетики / антипіретики (інфулган)

В цій класифікації збережено розподіл основних препаратів на кристалоїди і колоїди. Окремо виділено групу препаратів багатоатомних спиртів. Це пов’язано з тим, що за своєю будовою багатоатомні спирти належать до кристалоїдів. А за деякими своїми властивостями дуже подібні до колоїдів. Тому в клінічній практиці вони посідають власне місце – певною мірою, проміжне між кристалоїдами та колоїдами.

Крім того, в цій класифікації в окрему групу виділені препарати різних груп, що мають спеціальну дію (інфузійні антибіотики, аналгетики, тощо).

Таким чином, можно сказати, що виділяють три основні групи препаратів (кристалоїди, колоїди й багатоатомні спирти) та групу інших речовин (зі спеціальною дією). Розгляду можливостей застосування основних представників цих груп препаратів в практиці лікаря внутрішньої медицини буде присвячено наступний розділ.

57

5.2. Кристалоїди

Споглядання кристалів загострює розум і звеличує душу Й.В.Гете

Перші наукові дослідження, які обгрунтовували доцільність використання розчинів кристалоїдів в медичній практиці, з’явилися у ХІХ столітті. У 1864 році відомий фізіолог Goltz представив експериментальне обгрунтування залежності режиму кровообігу від ступеня наповнення судинного русла. Виходячи з цієї залежності, він сформулював положення про необхідність «волемічної» терапії крововтрати, усунути основні наслідки якої можливо, якщо заповнити судинне русло не тільки кров’ю, але й іншими рідинами [74]. В наступні роки Kronecker та Sander (1879) в Німеччині та Д.О.Отт (1884) в Росії локладно вивчили можливість лікування масивних крововтрат переливанням великих об’ємів розчину натрію хлориду.

Саме розчини натрію хлориду стали базовими для створення т.зв. «сольових» розчинів, які стали основними в найпоширенішій і найпопулярнішій групі розчинів для інфузійної терапії – групі розчинів кристалоїдів.

Група кристалоїдів отримала свою назву через те, що речовини, які використовуються для їх створення, в сухому вигляді мають кристалічну структуру.

До таких речовин відносяться солі неорганічних та органічних кислот, вуглеводні, спирти, амінокислоти та деякі інші. Всі вони мають невеликі розміри молекул, малі молекулярні маси (від 58,5 у NaCl до 203 – у триптофану), і при розчиненні у воді дисоціюються або на іони, або на окремі молекули, утворюючи, відповідно істинні розчини або молекулярні дисперсії [19].

Сучасна класифікація кристалоїдів наведена в таблиці 14.

		Таблиця 14
	Класифікація розчинів кристалоїдів (Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И., 2004).
№	Групи та підгрупи	Препарати
пп
1	Сольові розчини без органічних аніонів	Ізотонічний розчин NaCl
		Розчин Рінгера
		Розчин Рінгер-Локка
		Трисоль

58

2	Сольові розчини, які містять органічні аніони					Рінгер-лактат
						Складний лактат
						Лактосол
						Дісоль
						Ацесоль
						Хлосоль
						Квартсоль
						Йоностерил та інш.
3	Вуглеводні					Розчини глюкози
4	Препарати	на	основі	Шестиатомні спирти		Манітол
	багатоатомних спиртів					Сорбітол
						Манітол+сорбітол
						Реосорбілакт
						Сорбілакт
				П’ятитомні спирти		Глюксил
						Ксилат
						Лактосил
5	Речовини, що містять аміногрупу					Трисамін
						Трометамол композітум
6	Амінокислоти			Білкові гідролізати		Амікін
						Амінокровін
						Гідролізат казеїну
						Гідролізін
						Гідролізін-2
						Фібріносол та ін.
				Суміші	синтетичних	Амінол
				кристалічних		Амінон
				амінокислот		Аміноплазмаль
						Аміносол
						Вамін
						Інфезол
						Левамін
						Панамін
						Поліамін

59

Основним компонентом кристалоїдних розчинів є натрію хлорид. Натрій – головний позаклітинний катіон – локалізований переважно в позаклітинному просторі. Як згадувалося вже вище в розділі 3.«Клінічна фізіологія водно-електролітного обміну» 7580 % позаклітинної рідини припадає на інтерстиціальний сектор. Введений ззовні натрій розподіляється в такій самій пропорції, тобто акумулюється переважно в міжклітковому (інтерстиційному) просторі. Таким чином, введення кристалоїдів призводить до збільшення об’єму позаклітинної рідини.

Натрій є основним компонентом так званих сольових розчинів. До складу сольових розчинів можуть входити й інші електроліти. Ці електроліти визначають їх основні властивості: осмолярність, ізотонічність, іонність, резервну лужність. В залежності від числа іонів розрізняють розчини прості (розчин натрію хлориду, розчин калію хлориду та інші) і полііонні (в склад розчинів входять декілька катіонів).

Взалежності від концентрації електролітів розчини можуть бути:

•ізотонічні (розчин натрію хлориду 0,9 %),

•гіпотонічні (дісоль, ацесоль)

•гіпертонічні (розчин калію хлориду 4 %, розчин натрію хлориду 10 %, розчин натрію гідрокарбонату 4,2 % і 8,4 %).

По відношенню до крові сольові розчини з різною концентрацією електролітів

мають наступні ефекти:

•ізоосмолярний ефект – вода, ведена з ізоосмолярним розчином, розподіляється між внутрішньосудинним і позасудинним просторами у відношенні 25/75; розчини показані при лікуванні ізотонічної дегідратації;

•гіпоосмолярний ефект – більше 75% води, яка водиться з електролітним розчином, переходить у позасудинний простір; розчини використовуються при гіпертонічній дегідратації;

•гіперосмолярний ефект – вода, яка прямує з позасудинного простору в судинне русло до вирівнювання гіперосмолярності розчину і осмолярності крови; показане при гіпотонічної дегідратації і гіпергідратації.

Нижче, в таблиці 15, н адаємо склад і осмолярність найбільш поширених кристалоїдних розчинів, мова про які піде в наступних розділах.

Таблиця 15

Склад найбільш поширених кристалоїдних розчинів

60